Há um reconhecimento crescente de que o autismo e o trauma estão associados de formas significativas, o que contribui para a nossa compreensão do autismo, para a nossa consciência da importância da avaliação do trauma no processo de avaliação diagnóstica e para os tipos de apoio e tratamento oferecidos.
O QUE É TRAUMA?
Nosso manual de diagnóstico atual, DSM5-TR, define trauma como “morte real ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual” (APA, 2022, página 301). Para ser diagnosticado com Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) usando o DSM5, a pessoa deve ter vivenciado esse tipo de trauma e demonstrar sintomas de trauma com comprometimento funcional, incluindo:
- Revivência persistente do evento, através de flashbacks e/ou pesadelos e/ou memórias angustiantes involuntárias do trauma;
- Evitar pensamentos internos e/ou externos ou lembretes sobre o trauma;
- Sinais de piora da cognição ou do humor após o trauma, por exemplo, crenças negativas persistentes e exageradas sobre si mesmo, os outros e o mundo; incapacidade de experimentar emoções positivas;
- Mudanças na reatividade e excitação após o trauma, por exemplo, hipervigilância, distúrbios do sono, problemas de concentração.
Porém, é possível vivenciar diversos tipos de traumas e ainda apresentar os sintomas do TEPT. Por exemplo, crianças que vivenciam altos níveis de exposição à violência na vizinhança, divórcio dos pais, perdas traumáticas, pobreza, doença mental e abuso de substâncias na família (experiências adversas na infância) podem desenvolver sintomas de TEPT e atender aos critérios para TEPT Complexo (sintomas de trauma em reação a uma série de eventos traumáticos ao longo do tempo).
Descobriu-se que estas crianças correm maior risco de piores resultados médicos, psiquiátricos e socioeconómicos ao longo da vida (Felitti, et al 1998). Quanto maior o número de experiências adversas na infância que experimentam, maior é o risco de resultados insatisfatórios em múltiplas dimensões.
MAIOR RISCO DE TRAUMA PARA PESSOAS AUTISTAS
Segundo os psicólogos Tony Attwood e Michelle Garnett, há um reconhecimento crescente de que as pessoas autistas correm maior risco de vivenciar eventos traumáticos. Por exemplo, Berg e colegas (2016), num estudo de base populacional, encontraram uma proporção significativamente maior de experiências adversas na infância (ACEs) para crianças autistas em comparação com crianças não autistas.
Descobriu-se que pessoas com deficiências de desenvolvimento, incluindo autismo e deficiência intelectual, têm três vezes mais probabilidade de sofrer traumas em comparação com seus pares com desenvolvimento típico (Hibbard e Desch, 2007; Reiter et al; 2007). Kerns et al (2017) também descobriram que o risco de trauma para crianças autistas era maior em famílias de baixa renda.
Dois estudos (Griffiths et al, 2019; Rumball, 2019) descobriram que adultos autistas são significativamente mais propensos do que seus pares da mesma idade a sofrer eventos adversos que levam ao TEPT e outras condições de saúde mental. Os eventos adversos mais comuns foram perda de estudo e trabalho e bullying.
Para pessoas autistas, eventos traumáticos e adversos não levam automaticamente ao TEPT, mas foram encontrados associados a transtornos de ansiedade e depressão. Taylor e Gotham (2016) descobriram que 90% dos adolescentes autistas com depressão sofreram pelo menos um trauma, em comparação com 40% dos adolescentes autistas não deprimidos.
EFEITO DO TRAUMA NO CÉREBRO
Há pesquisas consideráveis que mostram que os estressores do início da vida causam alterações cerebrais, especialmente durante períodos críticos do desenvolvimento cerebral (Agorastos et al, 2019).
Na sua extensa revisão, Teicher e colegas (2016) concluem que os fatores de estresse no início da vida, em particular os maus-tratos na infância, estão associados a alterações cerebrais significativas em adultos, particularmente no hipocampo, corpo caloso, ínsula, córtex pré-frontal dorsolateral (PFC), córtex orbito frontal, giro cingulado anterior e núcleo caudado. Cada uma dessas áreas tem sido implicada na diferença cerebral que vemos no autismo.
A conectividade funcional da amígdala e do CPF foi encontrada tanto em crianças autistas como em crianças traumatizadas (Mazefsky et al, 2013), levando alguns investigadores a especularem que esta diferença neurológica em crianças autistas pode ser devida a fatores de estresse precoce ou aos efeitos do stress crónico. (Rudie, et al, 2012; Liu et al, 2020)
Independentemente da causa das diferenças na neurologia, o resultado é a redução da capacidade de autorregulação usando estratégias ensinadas e, portanto, a probabilidade de experimentar períodos de estresse prolongado.
O PFC está envolvido na avaliação social e cognitiva de uma situação estressante, levando à probabilidade de vivenciar até mesmo interações sociais benignas como ameaçadoras, o que comumente ocorre em adolescentes e adultos autistas. Em outras palavras, o trauma e o estresse prolongado causam alterações neurológicas que imitam o autismo e causam mais distúrbios emocionais e desregulação.
AUTISMO COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE UM TRANSTORNO RELACIONADO AO TRAUMA
Discutimos que as pessoas autistas correm maior risco de sofrer estresses e traumas no início da vida e que estes eventos podem causar ou exacerbar diferentes funções cerebrais, levando a problemas de regulação emocional e a longos períodos de stress contínuo, num ciclo que se autoperpetua. Também foi reconhecido que alguns dos estilos de pensamento e de enfrentamento de ser autista podem aumentar o risco de desenvolver um transtorno relacionado ao trauma, como TEPT, TEPT-c ou transtorno de apego.
Por exemplo, uma pessoa autista tem maior probabilidade de apresentar níveis basais elevados de ansiedade devido à sobrecarga social e sensorial. A sobrecarga sensorial é causada por um sistema de processamento sensorial diferente, onde certas experiências sensoriais cotidianas causam dor, hipervigilância e dificuldade de concentração. A sobrecarga social é causada pela confusão social devido a problemas com a “teoria da mente” (tomada de perspectiva), sendo incompreendido, criticado ou rejeitado pelos pares, e uma tendência a interpretar mal experiências sociais benignas como sendo ameaçadoras.
O autismo está associado a um estilo cognitivo denominado “coerência central fraca”, que é uma tendência a focar nos detalhes em detrimento de perder o “quadro geral”.
Descobrimos que clinicamente isto pode levar a uma concentração excessiva em certos aspectos negativos da vida, ao mesmo tempo que se perde as partes da vida que estão a correr bem. Por exemplo, a crença de que alguém é um fracasso por ter cometido um único erro, ignorando todas as vezes em que teve sucesso. Estilos de avaliação cognitiva inúteis, como o descrito, mas também pensamento em preto e branco (por exemplo, “ele fez uma cara má, portanto é uma pessoa má”) e catástrofe (por exemplo, capaz de saltar para o pior possível), são comuns no autismo e estão implicados no desenvolvimento de transtornos relacionados ao estresse e ao trauma.
Outros fatores de risco comuns ao autismo e ao desenvolvimento de um transtorno relacionado ao estresse incluem retraimento e isolamento social, tendência a suprimir e evitar emoções difíceis, sono insatisfatório, ansiedade e depressão.
É importante que os médicos estejam cientes de que os clientes que se apresentam para uma avaliação diagnóstica de autismo podem muito bem ter sido sujeitos a eventos traumáticos.
Uma condição pode ser ignorada devido à ofuscação do diagnóstico. Avaliar se o trauma ocorreu informará ambos os diagnósticos diferenciais, ou seja, se a pessoa é autista, traumatizada ou ambos, e que apoio e terapia oferecer. Os efeitos psicológicos do trauma não desaparecem por si próprios, mas são tratáveis, e se a pessoa também for autista, o tratamento terá de ser modificado em conformidade.
Estar ciente de que seu cliente ou ente querido autista corre alto risco de eventos adversos na vida, incluindo trauma, e tem maior probabilidade de desenvolver um transtorno relacionado ao estresse, fornece um caminho útil a seguir.
Em primeiro lugar, ser protetor é um componente chave. Não podemos embrulhar a pessoa autista em algodão, mas podemos supervisionar, monitorar e proteger tanto quanto possível, especialmente se a pessoa autista não fala ou tem deficiência intelectual.
Em segundo lugar, podemos ter consciência de que uma criança ou adolescente autista tende a vivenciar o mundo como mais ameaçador devido às suas dificuldades de comunicação social e a um sistema sensorial diferente. Há muitas acomodações que podemos fazer para aliviar a ansiedade de fundo, em casa, na escola e na comunidade, especialmente com um compromisso vigilante para acabar com o bullying na escola e no local de trabalho. Compreender o autismo e ver o mundo através dos olhos deles lhe dará insights sobre como estruturar e acomodar seu ente querido ou cliente, inclusive informando suas expectativas sobre o que e quanto ele pode enfrentar.
Uma vez que muitos dos fatores de risco para o desenvolvimento de uma perturbação relacionada com o stress são conhecidos, podemos fornecer às nossas crianças e adolescentes autistas as ferramentas para ler situações sociais com mais precisão, ensinar formas adaptativas de avaliar situações, e outras ferramentas para regulação emocional.
Podemos apoiá-los e ajudá-los a construir amizades para imunizá-los contra o afastamento social e o isolamento. Podemos ajudá-los a promover um forte sentido de identidade e resiliência face à adversidade, vendo, acreditando e promovendo os seus pontos fortes, capacidades e paixões.
Por último, podemos saber diferenciar os efeitos do trauma da expressão do autismo, para que possamos oferecer acesso ao tratamento psicológico para resolver problemas psicológicos relacionados ao trauma. Há uma literatura emergente e muito necessária sobre adaptações de tratamento para o tratamento de transtornos relacionados ao trauma em pessoas autistas, ver, por exemplo, a revisão de Jessica Peterson e colegas da Universidade de Washington, Seattle (2019), com diretrizes específicas relacionadas ao trauma terapia comportamental cognitiva focada (TF-CBT.
Há também boas evidências preliminares para o uso da terapia de dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular (EMDR) para adultos traumatizados autistas (Lobregt-van Buuren, et al 2018).
Referências:
Agorastos A., Pervanidou P., Chrousos GP, Baker DG (2019b). Trajetórias de desenvolvimento de estresse e trauma no início da vida: uma revisão narrativa sobre aspectos neurobiológicos além da desregulação do sistema de estresse. Frente. Psiquiatria 10:118. 10.3389/fpsyt.2019.00118
Berg KL, Shiu CS, Acharya K, Stolbach BC, Msall ME. (2016). Disparidades na adversidade entre crianças com transtorno do espectro do autismo: um estudo de base populacional. Medicina do Desenvolvimento e Neurologia Infantil; 58(11): 1124–1131. doi 10.1111/dmcn.13161 https://doi.org/10.1111/dmcn.13161
Griffiths S, Allison C, Kenny R, Holt R, Smith P, Baron-Cohen S.)2019). O Quociente de Experiências de Vulnerabilidade (VEQ): Um estudo de vulnerabilidade, saúde mental e satisfação com a vida em adultos autistas. Autismo Res; (12): 1516–1528. https://doi.org/10.1002/aur.2162
Hibbard RA, Desch LW. Maus tratos a crianças com deficiência. Pediatria. 2007;119(5):1018–1025.
Kerns CM, Newschaffer CJ, Berkowitz SJ, Lee BK. (2017). Examinando a associação entre autismo e experiências adversas na infância na pesquisa nacional de saúde infantil: o papel importante dos eventos de renda e das condições de saúde mental concomitantes. Jornal de Autismo e Transtornos do Desenvolvimento; 47 :2275–2281. doi: 10.1007/s10803-015-2392-y https://doi.org/10.1007/s10803-015-2392-y
Kildahl AN, Bakken TL, Iversen TE, Helverschou SB. (2019). Identificação de transtorno de estresse pós-traumático em indivíduos com transtorno do espectro do autismo e deficiência intelectual: uma revisão sistemática. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities; 12:1–2 . doi.org/10.1080/19315864.2019. 1595233 https://doi.org/10.1080/19315864.2019.1595233
Liu WZ, Zhang WH, Zheng ZH, Zou JX, Liu XX, Huang SH, et al. (2020). Identificação de uma via do córtex pré-frontal à amígdala para ansiedade induzida por estresse crônico. Nat. Comum. 11:2221. 10.1038/s41467-020-15920-7
Lobregt-van Buuren E, Sizoo B, Mevissen L, de Jongh A. (2019). Terapia de dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular (EMDR) como um tratamento viável e potencialmente eficaz para adultos com transtorno do espectro do autismo (TEA) e histórico de eventos adversos. J Autismo Dev Disord;49(1): 151-164. doi: 10.1007/s10803-018-3687-6. PMID: 30047096.
Mazefsky, CA, Herrington, J., Siegel, M., Scarpa, A., Maddox, BB, Scahill, L., & White, SW (2013). O papel da regulação emocional no transtorno do espectro do autismo. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 52 , 679–688. doi: 10.1016/j.jaac.2013.05.006 .
Peterson JL, Earl R, Fox EA, Ma R, Haidar G, Pepper M, Berliner L, Wallace A, Bernier R. (2019). Trauma e transtorno do espectro do autismo: revisão, adaptações de tratamento propostas e direções futuras. J Trauma Infantil Adolescente;12(4): 529-547. doi: 10.1007/s40653-019-00253-5. Epub 2019, 10 de abril. PMID: 31819782; PMCID: PMC6901292.
Reiter S, Bryen DN, Shachar I. (2007). Adolescentes com deficiência intelectual como vítimas de abuso. Jornal de Deficiência Intelectual ;11(4):371–387.
Rudie JD, Shehzad Z., Hernandez LM, Colich NL, Bookheimer SY, Iacoboni M., et al. (2012). Integração funcional reduzida e segregação de sistemas neurais distribuídos subjacentes ao processamento de informações sociais e emocionais em Transtornos do Espectro do Autismo. Cerebe. Córtex 22, 1025–1037. 10.1093/cercor/bhr171
Rumball F. (2019) Uma revisão sistemática da avaliação e tratamento do transtorno de estresse pós-traumático em indivíduos com transtornos do espectro do autismo. Rev J Autismo Dev Disord. (6 ):294–324. https://doi . org/10.1007/s40489-018-0133-9
Taylor JL, Gotham KO. (2016). Eventos de vida cumulativos, experiências traumáticas e sintomatologia psiquiátrica em jovens em idade de transição com transtorno do espectro do autismo. Jornal de transtornos do desenvolvimento; 8:28. doi 10.1186/s11689-016-9160-y https://doi.org/10.1186/s11689-016-9160y
Teicher MH, Samson JA, Anderson CM, Ohashi K. (2016). Os efeitos dos maus-tratos na infância na estrutura, função e conectividade do cérebro. Nat. Rev. 17, 652–666. 10.1038/nrn.2016.111
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