COMPREENDER, AJUDAR, REFLETIR A DIMENSÃO DO SUICÍDIO

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Antes de abordarmos um assunto tão importante vamos compreender a origem do termo suicídio. A palavra suicídio tem origem no latim “sui caedere”; sui = si mesmo e caedes = ação de matar.

Um dos maiores estudiosos sobre suicídio, Durkhein (2000) diz que o suicídio é um ato de desespero de um indivíduo. Logo, este indivíduo não quer mais viver e analisar esse ato não é apenas analisar o indivíduo, mas também a sociedade.

O suicídio é um importante problema de saúde pública, com impactos na sociedade como um todo.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que no mundo, mais de 700 mil pessoas morrem por suicídio anualmente, sendo a quarta maior causa de mortes de jovens de 15 a 29 anos de idade.

O suicídio trata-se de um fenômeno complexo e multicausal, de impacto individual e coletivo, que pode afetar indivíduos de diferentes origens, sexos, culturas, classes sociais e idades.

Relaciona-se etiologicamente com uma gama de fatores, que vão desde os de natureza sociológica, econômica, política, cultural, passando pelos psicológicos e psicopatológicos, até biológicos.

A imensa maioria das pessoas que tenta ou comete suicídio é acometida por algum transtorno mental, sendo o mais comum a depressão. Apesar da complexidade de sua determinação, o suicídio pode ser prevenido com intervenções individuais e coletivas de diagnóstico, atenção, tratamento e prevenção a transtornos mentais, ações de conscientização, promoção de apoio socioemocional, limitação de acesso a meios, entre outras.

Conhecer e estudar o fenômeno é importante para a elaboração de políticas públicas que permitam o correto enfrentamento do problema e da sua prevenção. Nesse sentido, esse boletim objetivou apresentar a evolução da mortalidade por suicídio nos últimos 10 anos e o atual perfil epidemiológico das lesões autoprovocadas no Brasil.

Segundo o Boletim Epidemiológico da Secretaria da Vigilância Sanitária – Ministério da Saúde (2021) sobre notificações e lesões autoprovocadas no Brasil, estão os homens apresentaram um risco 3,8 vezes maior de morte por suicídio que mulheres. Entre homens, a taxa de mortalidade por suicídio em 2019 foi de 10,7 por 100 mil, enquanto entre mulheres esse valor foi de 2,9. Ao analisar a evolução da mortalidade por suicídio segundo.

Entre 2010 e 2019, ocorreram no Brasil 112.230 mortes por suicídio, com um aumento de 43% no número anual de mortes, de 9.454 em 2010, para 13.523 em 2019. Análise das taxas de mortalidade ajustadas no período demonstrou aumento do risco de morte por suicídio em todas as regiões do Brasil. Neste mesmo período, estima-se que a população brasileira tenha crescido de 190.732.694 para 210.147.125, resultando em crescimento de 10,17%. A taxa nacional em 2019 foi de 6,6 por 100 mil habitantes. Destacam-se as Regiões Sul e Centro-Oeste, com as maiores taxas de suicídio entre as regiões brasileiras sexo, observou-se aumento das taxas para ambos os sexos, com manutenção da razão de taxas entre os sexos no período. Comparando os anos de 2010 e 2019, verificou-se um aumento de 29% nas taxas de suicídios de mulheres, e 26% das taxas entre homens.

A análise da evolução dessas taxas segundo faixa etária demonstrou aumento da incidência de suicídios em todos os grupos etários. Destaca-se, nesse aspecto, um aumento pronunciado nas taxas de mortalidade de adolescentes, que sofreram um incremento de 81% no período, passando de 606 óbitos e de uma taxa de 3,5 mortes por 100 mil hab., para 1.022 óbitos, e uma taxa de 6,4 suicídios para cada 100 mil adolescentes. Não obstante a menor expressividade das taxas em relação aos demais grupos etários, destaca-se também o aumento sustentado das mortes por suicídio em menores de 14 anos. Entre 2010 e 2013 houve um aumento de 113% na taxa de mortalidade por suicídios nessa faixa etária, passando de 104 óbitos e uma taxa de 0,3 por 100 mil, para 191 óbitos, e uma taxa de 0,7 por 100 mil habitantes.

Ao analisar a distribuição do risco de morte por suicídio segundo faixa etária entre as regiões brasileiras, em 2019, observou-se que as Regiões Sul, Norte e Centro-Oeste apresentaram as maiores taxas de mortalidade de adolescentes de 15 a 19 anos. Essas foram também as regiões que apresentaram o maior incremento percentual das taxas de suicídio entre 2010 e 2019, respectivamente 99%, 90% e 99% (dados não apresentados). Nesse cenário, destaca-se a Região Norte, onde o maior risco de morte por suicídio ocorreu entre jovens de 15 a 19 anos (9,7 por 100 mil).

Analisando a mortalidade por suicídio entre os estados brasileiros, observou-se que todos os estados da Região Sul do País apresentaram taxas de suicídio superiores à média nacional. Destacam-se os estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, com as maiores taxas de suicídio do país, respectivamente 11,8 e 11,0 por 100 mil habitantes.

Em relação às notificações de violências autoprovocadas, em 2019 foram registradas 124.709 lesões autoprovocadas no País, um aumento de 39,8% em relação a 2018. Mulheres foram a grande maioria das vítimas de lesões autoprovocadas, representando 71,3% do total de registros.

A ocorrência das lesões autoprovocadas se concentrou na faixa etária de 20 a 39 anos, com 46,3% dos casos. A faixa etária de 15 a 19 anos aparece na segunda posição, com 23,3% dos casos. Em relação a escolaridade, aproximadamente um terço possuíam ensino médio completo ou incompleto, e menos de 7% possuíam ensino superior. Quanto à raça/cor, observaram-se maiores prevalências entre indivíduos de cor branca. Em relação ao local da ocorrência, evidenciou-se que a maior parte dos casos ocorreu na própria residência das vítimas (82%), e a repetição do evento foi registrado em 41% dos casos. Os dados mostram, ainda, que aproximadamente 60% dos meios de agressão registrados nas notificações de lesões autoprovocadas corresponderam ao envenenamento, seguidos pelos objetos perfurocortantes (16,8%).

Os resultados demonstram um aumento consistente nas taxas de mortalidade por suicídio nos últimos 10 anos, com destaque para o maior risco de morte em homens e para o aumento nas taxas de suicídio de jovens. O perfil das notificações de lesões autoprovocadas foi de pessoas brancas, do sexo feminino, com baixo grau de instrução e com idade entre 15 e 29 anos, sendo a residência o principal local de ocorrência, e o envenenamento o meio mais empregado para a tentativa de suicídio.

É importante situar o suicídio como um fenômeno complexo e multifacetado, de etiologia multifatorial. A amplitude dos fatores envolvidos no comportamento suicida engloba desde fatores distais, como experiências adversas no início da vida e características genéticas e culturais, quanto fatores proximais, como experiências traumáticas e o abuso de substâncias psicoativas. Além disso, é necessário compreender o suicídio como uma experiência individual, marcada pela ambivalência entre a busca da morte, como mecanismo de cessação do sofrimento, e o desejo por socorro.

Importante destacar a associação da presença de transtorno mental com o comportamento suicida, o que ocorre em 80% dos casos. O transtorno mais comum é a depressão unipolar ou bipolar, também sendo quadros associados com risco importante o abuso e dependência de substâncias psicoativas e a esquizofrenia.

O entendimento do suicídio tem sido um objetivo da psicanálise desde seus primórdios. Já em 1910, a Sociedade Psicanalítica de Viena realizou uma reunião para discutir o suicídio, onde Adler, Sadger, Stekel e o próprio Freud trocaram opiniões. A reunião terminou inconclusivamente: Freud sugeriu que apenas quando outras observações clínicas fossem constatadas, uma teoria psicanalítica do suicídio se tornaria possível (Friedman 1967).

Sete anos depois, Freud publicou “Luto e melancolia” (1917), um artigo no qual ele formulou dinâmicas de melancolia depressão e de suicídio. No coração desse papel notável encontra-se uma observação clínica. Freud escreveu:

Se ouvirmos pacientemente as muitas e variadas auto-acusações do melancólico, não poderemos, no final, evitar a impressão de que muitas vezes os mais violentos deles dificilmente são aplicáveis ao paciente mesmo, mas que com modificações insignificantes cabem em alguém outro, alguém que o paciente ama ou amou ou deveria amar. Toda vez que se examina os fatos, essa conjectura se confirma. Freud (1917, p. 248)

Então ele passou para a inferência crítica:

Assim, encontramos a chave do quadro clínico: percebemos que as autocensuras são recriminações a um objeto amado que foram deslocados para o próprio ego do paciente. Freud (1917, p. 248)

Essas poucas linhas se destacam como o insight central que dominou nossa compreensão dos fenômenos suicidas desde então: suicídio depende, de qualquer perspectiva que se examine, da capacidade de se afastar de si mesmo, de se objetivar e de sentir e agir sobre si mesmo como se fosse outra pessoa.

Freud reconheceu um paradoxo no suicídio. Ele escreveu que o amor-próprio do ego é tão imenso que o ego consente com sua própria a autodestruição é inconcebível (Freud 1917).

Enquanto se relaciona suicídio à melancolia, Freud tentou resolver o paradoxo conectando o suicídio à identificação narcisista como perdido e um objeto ambivalentemente amado e odiado.

Uma pessoa suicida é propensa à escolha de objeto narcisista e tende à ambivalência em relação àqueles que ele ama. Em outras palavras, ele tende a experimentar amar e odiar ao mesmo tempo em relação aos seus objetos e vacilar entre esses sentimentos sem qualquer resolução. A perda simbólica ou real tem um importante papel na dinâmica da melancolia e, consequentemente, no suicídio. A perda do objeto aumenta a ambivalência, e o lado hostil do amor e o ódio atuam como cola emocional, dificultando a capacidade de desistir do investimento no objeto, de sofrer e de investir em novos objetos.

Consequentemente, o paciente melancólico tende a regredir da relação objetal com o objeto perdido para identificação com o objeto. O objeto torna-se parte do ego e o sadismo experimentado em relação ao objeto internalizado se volta contra o eu: “a sombra do objeto recai sobre o ego” (Freud 1917, p. 249).

Do ponto de vista estrutural, o superego usa toda a energia sádica disponível para alimentar autodepreciação (Freud 1923). Ataques sádicos do superego levar o ego ao suicídio.

Ainda outra formulação do suicídio foi sugerida por Freud no mesmo artigo (Freud 1923), a saber, que o superego retira catexia libidinal do ego, sentindo-se abandonado por suas forças protetoras, se rende e morre. Essas duas formulações podem explicar o suicídio como resultado de auto ataque em oposição ao suicídio devido a retirada do amor-próprio.

Segundo Menninger (1938) retomou a elaboração posterior de Freud sobre a morte. De acordo com sua teoria, a saúde física e mental depende da fusão entre a pulsão de vida e morte. A fusão garante um estado equilibrado de neutralização da pulsão de morte pela pulsão de vida. Enquanto vários graus de pulsão manifestam-se em várias formas de sofrimentos físicos e emocionais, o suicídio constitui a manifestação extrema da pulsão de morte.

O suicídio decorre da combinação de três desejos, ele acreditava: o desejo de matar, o desejo de ser morto e o desejo de morrer.

1.O desejo de matar inclui desejos de atacar, destruir ou retaliar contra outro. Esses desejos não são neutralizados por sentimentos positivos em relação ao outro.

2. O desejo de ser morto está associado a tendências masoquistas, relacionadas ao desejo de experimentar dor e sofrimento, bem como submissão a um ataque destrutivo pelo outro. Esse desejo também está associado ao desejo de expiar a culpa através do sofrimento e da punição auto infligida.

3. O desejo de morrer inclui o desejo de morrer, o que gera preocupações sobre a essência da morte e do morrer.

Após as contribuições de Freud, o próximo desenvolvimento significativo no estudo psicanalítico do suicídio surgiu a partir do trabalho de Melanie Klein (1935, 1946), que em muitos aspectos pode ser chamado de primeiro teórico das “relações objetais”. Sua compreensão do suicídio seguido de sua distinção entre a posição “esquizoparanóide” e posição “depressiva”. A posição esquizoparanóide caracteriza-se pela tendência de projetar ódio sobre o objeto, dando-lhe um sentimento persecutório e onipotente na mente do projetista. Isso provoca ansiedade aniquiladora (medo de auto desintegração e perda do senso de si mesmo), bem como o medo da perda do objeto bom devido à destrutividade do objeto ruim. Um tende a atacar o objeto mau para se proteger da aniquilação ou para proteger o objeto bom. Em alguns casos (por exemplo, hipocondria ou transtorno dismórfico), o objeto ruim é projetado no próprio corpo. Nesse caso, atacar o corpo é atacar o objeto ruim.

Na posição depressiva, onde encontramos maior capacidade de percepção integrativa do objeto e de si mesmo, o ego experimenta os objetos bons e ruins como centrados no mesmo objeto. Isso leva à ansiedade depressiva; a perda do objeto é temida, e a culpa surge sobre as fantasias e desejos sádicos para o objeto. O sentimento de culpa exige reparação e tentativas de desfazer consequências reais ou imaginárias de fantasias agressivas. No entanto, em casos mais patológicos, a culpa pode levar a sentimentos de maldade e crenças sobre ser destrutiva para os outros em geral e para o objeto bom em particular. O suicídio pode seguir como uma tentativa de limpar o mundo e evitar sua destruição.

O Narcisismo e o estado suicida

Qualquer operação mental envolvida na manutenção da coesão estrutural do eu, na proteção da continuidade temporal do eu, ou na manutenção de uma coloração afetiva positiva do eu, é considerada narcisista.

Esse entendimento do termo é um pouco diferente, no entanto, da forma como alguns dos seguidores de Melanie Klein o usaram. A afirmação de Klein (1957) de que a inveja primitiva precoce representa uma forma maligna e severa de agressão inata (derivada da pulsão de morte) forneceu uma base para conectar o suicídio ao narcisismo. Rosenfeld (1971) ampliou o significado do termo narcisismo ao expandir essa ideia, um tanto idiossincráticamente, incluindo nela elementos destrutivos e agressivos. Rosenfeld acreditava que a estrutura de caráter narcisista é uma defesa contra a inveja e a dependência, na medida em que a dependência de um objeto reconhecido como bom convida a inveja.

Em sua opinião, o narcisismo envolve tanto um aspecto libidinal quanto destrutivo — o ser destrutivo a idealização das partes onipotentes e destrutivas do eu, que muitas vezes permanecem divididas. No entanto, em estados de destrutividade predominante, Rosenfeld observou que a inveja é mais violenta e associada a um desejo de destruir os objetos de que o paciente depende, como o analista, mas também para destruir ou prejudicar o eu, ou seja, o próprio progresso, o sucesso e as relações.

Rosenfeld também observou que “Alguns desses pacientes se tornam suicidas e o desejo de morrer, de desaparecer no esquecimento, é expresso abertamente e a morte é idealizada como solução para todos os problemas” (1971, p. 173). Este estado, que evoca a descrição de Freud do instinto de morte, surge das partes destrutivas e invejosas de si mesmos.

De importância para os seguintes relatos teóricos sobre suicídio são as notas de Rosenfeld apoiado por Klein e Otto Kernberg (1984, 1992) afirmou que uma forma extrema de ódio é expressa em suicídio. “Portanto, o “eu” é identificado com o objeto odiado e a auto eliminação é a única maneira de destruir o objeto também” (1992, p. 23). Ele usou o termo “narcisismo maligno”

Segundo Kernberg (1992, 1998) para indicar um nível mais grave de disfunção de superego, caracterizado por comportamento antissocial, sadismo ego-sintônico e orientação paranoica. Em pacientes com narcisismo maligno, a preocupação crônica suicida pode ser acompanhada de satisfações frias, sádicas, vingativas e o desenvolvimento de meios secretos para exercer o poder e o controle sobre o médico. A transferência desses pacientes muitas vezes identifica-se com representações primitivas de objetos sádicos, ou seja, experiências precoces negativas e punitivas de outros, que são decretadas para fins de vingança e controle. Esses pacientes podem se tornar mais suicidas quando sentem que o terapeuta tem sido útil (ou seja, reação terapêutica negativa) (Kernberg 2001).

Embora o suicídio por muito tempo tenha permanecido relativamente inexplorado em estudos psicanalíticos, várias tendências teóricas são agora perceptíveis. A ênfase no papel do ataque em oposição ao superego protetor, e à economia da libido, sugere que a depressão desempenha um papel central nos estados suicidas. Este aspecto tem sido gradualmente complementado pela crescente consciência do papel do narcisismo.

A raiva narcisista e a vulnerabilidade narcisista em pessoas vulneráveis ao suicídio estão agora no centro das atenções. A integração da teoria psicanalítica com observações de autoagressão, vergonha e deformidade no desenvolvimento ego ideal sugerem vários caminhos possíveis que levam tanto ao colapso suicida agudo quanto ao suicídio crônico. Apesar dos desafios envolvidos na medição empírica e validação de construções psicanalíticas, um número substancial de estudos empíricos verifica vários dos pressupostos centrais e construções como dissociação, vulnerabilidade do ego, relações primitivas de objetos e autorrepresentações deficientes na condução do suicídio.

FATORES DE RISCOS NAS DIFERENTES FASES DO DESENVOLVIMENTO

Infância:

  • Vivência de problemas relacionados a conflitos entre os pais ou cuidadores
  • Mortes
  • Separações
  • Violência doméstica
  • Isolamento social
  • Convivência com cuidadores que fazem uso de drogas e álcool
  • Vivência de problemas mentais
  • Castigos físicos

Adolescência:

  • Ter sofrido violência física e/ou abuso sexual
  • Transtornos mentais, como depressão
  • Questões relacionadas a identidade de gênero
  • Ameaças sofridas por colegas ou outras pessoas
  • Problemas de aprendizagem escolar e de relacionamentos
  • Isolamento social
  • Frustração emocional excessiva, por parte da família, do meio social e cultural
  • Ter tido contato prévio com suicídio, em casos de familiares próximos, vizinhos ou amigos

Adulto:

  • Bancários – utilizam de vários métodos para cometer suicídio
  • Policiais – utilizam armas de fogo (meios letais)
  • Agricultores – utilizam pesticidas (intoxicação)
  • Médicos e estudantes de medicina – utilizam medicamentos

Idosos:

  • Transtornos mentais, como:
  • Depressão
  • Alzheimer
  • Doenças degenerativas
  • Perdas familiares importantes
  • Isolamento social
  • Questões econômicas
  • Vivências de violência no passado
  • Ociosidade e perda do sentido da vida
  • Uso abusivo de álcool e drogas

PREVENÇÃO AO SUICÍDIO

A primeira vista, a prevenção é um ponto importante da luta para diminuir os riscos do ato suicida. Por esse motivo, o suicídio é tratado como problema de saúde pública e cabe a equipes de saúde encaminhar os casos de tentativas de suicídio. Logo, a equipe de saúde deve trabalhar sempre com uma escuta ativa, sempre considerando, a tentativa como algo sério. Por esse motivo, é importante que na atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS) a equipe tenha compreensão sobre o tema.

Assim, a atenção primária identifica o caso, avalia o risco e com isso realiza o encaminhamento para as equipes de saúde mental. Por outro lado, a atenção secundária e terciária, são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Hospitais de (geral e/ou psiquiátrico) e os Serviços Especializados. Esses espaços recebem e avaliam a gravidade dos pacientes que tentaram se suicidar.

Em contrapartida, a partir da avaliação, começam os tratamentos e o acompanhamento do serviço social e psicológico. Por fim, as equipes encaminham para os serviços de saúde mental após a alta do hospital ou CAPS.

Neste sentido, a prevenção do suicídio não se dá apenas a rede de saúde. Importante incentivar medidas sociais para colaborar com a diminuição da taxa de suicídio. Para tanto é importante promover a qualidade de vida.

COMO FAZER?

  • Incentivar espaços para que tenham grupos de autoajuda
  • Controlar o acesso a armas de fogo, armas brancas, carbamato (chumbinho), pesticidas, raticidas
  • Planejamentos do espaço físico de cidades
  • Orientar a mídia para que não noticie a forma como uma pessoa se suicidou
  • Campanhas escolares para facilitar a prevenções

COMO LIDAR COMO UMA PESSOA QUE APRESENTA RISCO DE SUICIDAR-SE:

  • Primeiro: procure por locais calmos e reservados para conversar com a pessoa
  • Segundo: ouça-a sem julgamentos. É importante a pessoa saber que pode confiar em você
  • Terceiro: sugira a pessoa a procurar serviços de saúde mental ou de emergência
  • Quarto: caso o risco de suicídio seja iminente, não a deixe sozinha
  • Quinto: caso a pessoa conviva com você, certifique-se de dificultar o acesso aos meios letais
  • Sexto: mantenha contato constante com a pessoa, acompanhando suas ações

Você que está passando por um momento difícil: Tenha fé em você acima de tudo, mantenha seu amor-próprio, tudo na vida é passageiro e temporário, as situações difíceis também vão passar.

  • Procure ajuda se estiver com pensamentos ruins ou ideação suicida.
  • Procure ajuda de seus amigos.
  • Ligue para seu profissional que o acompanha.
  • Procure seus parentes ou pais.
  • Ligue 188 para o CVV em caso de urgência: O CVV – Centro de Valorização da Vida realiza apoio emocional e prevenção do suicídio, atendendo voluntária e gratuitamente todas as pessoas que querem e precisam conversar, sob total sigilo por telefone, e-mail e chat 24 horas todos os dias. https://www.cvv.org.br/
  • Pode falar da UNICEF: O Pode Falar é um canal de ajuda em saúde mental para você que tem de 13 a 24 anos. https://www.podefalar.org.br/

Fontes:

https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2021/boletim_epidemiologico_svs_33_final.pdf

World Health Organization. Suicide. World Health Organization, https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/suicide (2021, accessed 28 May 2020). 2. Zalsman G, Hawton K, Wasserman D, et al. Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review. The Lancet Psychiatry 2016; 3: 646–659. 3.

Meleiro AMAS, Correa H. Suicídio. In: Psiquiatria: estudos fundamentais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.

Abbass AA, Kisely SR, Town JM, Leichsenring F., Driessen E., De Maat S., Gerber A., Dekker J., Rabung S., Rusalovska S., Crowe E. (2014). Psicoterapias psicodinâmicas de curta duração para transtornos mentais comuns. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 7:CD004687.

Abbass AA, Rabung S., Leichsenring F., Refseth JS, Midgley N. (2013). Psicoterapia psicodinâmica para crianças e adolescentes: uma meta-análise de modelos psicodinâmicos de curto prazo. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente 52:863-875.

Adler G., Buie DH (1979). Solidão e psicopatologia borderline: a possível relevância das questões do desenvolvimento infantil. Jornal Internacional de Psicanálise 60:83–96.

Anestis MD, Soberay KA, Gutierrez PM, Hernández TD, Joiner TE (2014). Reconsiderando a ligação entre impulsividade e comportamento suicida. Personality & Social Psychology Review 18:366–386.

Associação brasileira de psiquiatria. Comportamento suicida: conhecer para prevenir. 1. ed. Rio de Janeiro: ABP, 2009. Disponível em: https://www.cvv.org.br/wp/wp-content/uploads/2017/05/suicidio_informado_para_prevenir_abp_2014.pdf

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