ALIANÇA TERAPÊUTICA E RUPTURA DA ALIANÇA TERAPÊUTICA – OS PARADOXOS NA CLÍNICA DA PSICANÁLISE CONTEMPORÂNEA

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O conceito de AT (aliança terapêutica) tem origem na consideração de Freud sobre a necessidade do paciente se ligar positivamente ao terapeuta para que o trabalho analítico possa se desenvolver. Os termos aliança terapêuticos e aliança de trabalho foram cunhados, respectivamente por Zetzel e Greenson, que indicaram seu caráter consciente, não conflitivo e diferenciado da transferência (Gomes, 2015).

Contudo, o conceito evoluiu, passando a ser concebido panteoricamente, a partir da concepção de Bordin (1979), como uma relação de colaboração mútua, consciente e proposital, entre paciente e terapeuta na terapia, caracterizada por um acordo sobre objetivos, uma atribuição de tarefas (combinadas no contrato terapêutico), e o desenvolvimento de laços afetivos. Em uma revisão sistemática sobre os principais aspectos do desenvolvimento da aliança terapêutica, Ojeda (2010) aponta que a AT (aliança terapêutica) deve ser entendida como um fenômeno complexo que sofre influência de múltiplos fatores. Aspectos do terapeuta, do paciente, da relação do paciente e da relação estabelecida entre paciente e terapeuta podem influenciar na formação da AT (Corbella & Botella, 2003), bem como impactam na força da aliança e, com isso, no resultado da terapia (Horvath, 2001).

Pode-se resumir, portanto, que não só determinadas características dos pacientes, mas também a qualidade da relação objetal, do suporte social, da motivação e do padrão defensivo do paciente têm grande impacto sobre a aliança terapêutica. Além desses aspectos, as características pessoais dos terapeutas, bem como seu treinamento, são imprescindíveis para que a AT se desenvolva com qualidade. Sendo assim, a AT reflete um trabalho conjunto entre terapeuta e paciente em que as percepções de cada um, bem como as expectativas, opiniões e construções, influenciam no estabelecimento da AT (Corbella & Botella, 2003). Entretanto, apesar de um maior conhecimento sobre os aspectos a serem trabalhados em psicoterapia, visando o desenvolvimento de uma aliança terapêutica, rupturas e abandonos terapêuticos são situações que podem ocorrer.

Nesse sentido, identificar e compreender os fatores associados a esses fenômenos são passos fundamentais para evitar que ocorra uma ruptura da AT, da mesma forma que alguns elementos fortalecem a AT, outros podem enfraquecê-la/fragilizá-la. Tal é o caso das chamadas rupturas da AT que, segundo Safran e Muran (2006), são situações de tensão ou colapso no relacionamento colaborativo entre a dupla. Elas podem ser consideradas uma quebra na colaboração, comunicação ou entendimento na relação terapêutica (Safran, Muran, & Carter, 2011).

Embora o termo “ruptura” possa dar uma ideia de que o rompimento do vínculo é definitivo, as rupturas da AT podem surgir com variações de intensidade e nem sempre são percebidas ao mesmo tempo por ambos, paciente e terapeuta. No entanto, é o terapeuta quem precisa, além de identificar essas manifestações, intervir. Caso o terapeuta não perceba a situação de conflito ou não faça uma intervenção, ocorrerá o abandono do tratamento pelo paciente.

Para Muran (2001), as rupturas da AT podem ser entendidas também como uma forma de compreender como se organizaram as relações de objeto do paciente. Essas rupturas podem ocorrer quando o terapeuta passa a assumir características do padrão de relacionamento disfuncional utilizado pelo paciente. Portanto, entender o motivo da ruptura pode ser a chave da mudança. Duas formas caracterizam as rupturas da AT (Safran & Muran, 2000): distanciamento e confrontação. O distanciamento se apresenta quando o paciente lida com algum aspecto e/ou questão do relacionamento terapêutico se afastando ou se acomodando em relação ao processo terapêutico. Essa forma de ruptura pode ser confundida com uma “aliança”, porque o paciente não confronta o terapeuta, mas pode estar se retirando “silenciosamente” da relação. Por outro lado, na confrontação, o paciente expressa diretamente sua raiva, ressentimento ou insatisfação com o terapeuta ou com algum elemento da terapia.

AT hoje é reconhecida como um processo dinâmico que apresenta variações na intensidade, frequência e duração, dependendo do diagnóstico do paciente e do tipo de abordagem teórica empregada. Essas oscilações, denominadas de rupturas, podem acontecer ao longo do tratamento e, inclusive, ao longo de uma mesma sessão (Barros, Altimir & Pérez, 2016; Safran, Muran, & Eubanks, 2011). As rupturas são caracterizadas por uma deterioração na AT, manifestada pela falta de colaboração em tarefas ou objetivos ou uma tensão no vínculo emocional e na dificuldade em negociar aspectos da relação terapêutica (Eubanks, Muran, & Safran, 2015; Safran & Muran, 2006; Safran, Muran, & Proskurov, 2009). O paciente pode evitar o trabalho terapêutico e/ou o terapeuta ou confrontá-los diretamente. Esses movimentos de rupturas da AT são inevitáveis em qualquer psicoterapia (Eubanks et al., 2015). Porém, quando não reparadas, as rupturas podem ocasionar o abandono do tratamento (Safran et al., 2011).

Existe ampla evidência de que as alianças enfraquecidas estão correlacionadas com o término unilateral do paciente (Doran, 2016; Safran et al., 2009; Safran, Israel, & Einstein, 2006), bem como interações negativas (isto é, hostis e agressivas) entre paciente e terapeuta estão associadas a desfechos desfavoráveis (Coady, 1991; Samstag et al., 2008; Zilcha-Mano, Muran, Eubanks, Safran, & Winston, 2018).

Conforme a metanálise de Safran et al. (2011) existem evidências empíricas de que indivíduos com transtornos de personalidade apresentam mais intensidade de rupturas no início da terapia do que aqueles sem distúrbios de personalidade. Entre os primeiros, os pacientes com Transtornos de Personalidade Borderline (TPB) são os que apresentam uma taxa de rupturas maior. Possivelmente isso explique as maiores taxas de abandono de tratamento entre pacientes com este transtorno. Pacientes com TPB apresentam padrões inflexíveis e duradouros de dificuldades emocionais e interpessoais que exigem do terapeuta o manejo diferenciado de aspectos centrais de sua patologia. Por exemplo, a instabilidade afetiva e falta de integração do self e dos outros significativos é manifestada através de um sentimento de vazio crônico, percepções de si mesmo e do outro contraditórias e empobrecidas, dificultam a experiência empática e a relação com o terapeuta. Por este motivo, recomenda-se que as intervenções com esses pacientes focalizem o desenvolvimento e a manutenção da AT (Bennett, Parry, & Ryle, 2006; Geremia, Benetti, Esswein, & Bittencourt, 2016).

Assim, foi a partir de impasses surgidos na relação analítica, especialmente no que se refere aos ataques ao enquadre (Green, 1975,1982), assim como às defesas rígidas e resistentes e às respostas contratransferências inusitadas e intensas, que exigem do analista uma forma de atuação diferenciada, que foi sendo construído um extenso campo de discussão teórico-clínica sobre a clínica dos casos limites, clínica do vazio, clínica do narcisismo.

Dessa forma, pacientes limítrofes, borderlines, casos limites são alguns dos termos utilizados para designar uma patologia cada vez mais identificada na clínica psicanalítica atual, objeto das mais diversas formulações teóricas.

As contribuições de Andre Green para a discussão desta temática do negativo na transferência, utiliza a expressão genérica estados limítrofes de analisibilidade para se referir a constituições subjetivas que dominam o campo clínico atual, incluindo os pacientes narcisistas, os esquizóides e os borderlines propriamente ditos. Desenvolveu vários conceitos metapsicólogicos, como o conceito do negativo, a mãe morta, para compreensão da experiencias de ataques destrutivos das pulsões de morte dos pacientes.

Em um exemplo, citado por Winnicott, uma paciente começou gradativamente a demonstrar sentimentos de resistências em ir a análise, apareceu suspeitas paranoides e ataques de sentimentos de ódio relacionados com o analista, fato que pode ser visto como tendo relação com o risco de se encontrar com outro paciente na sala de espera, ou com as interrupções devidas a fins de semana ou feriados. Porém, com o tempo uma interpretação de Winnicott, faz sentido disto tudo em termos não do presente, do real, mas da estrutura dinâmica da personalidade da paciente, ligadas a experiências primitivas de abandono. Depois desta elaboração a paciente dissolve a neurose de transferência negativa específica e parte para outra transferência.

Investigações nacionais e internacionais de outros casos individuais, bem como estudos de casos múltiplos e comparativos sobre estes microprocessos, desenvolvido junto a pacientes com distintos diagnósticos, desfechos e abordagens terapêuticas poderão futuramente trazer mais luz sobre a complexa questão da contribuição do relacionamento terapêutico e da aliança para a adesão, o abandono, o sucesso e/ou o insucesso da psicoterapia.

Fontes:

http://pepsic.bvsalud.org/pdf/cadpsi/v37n33/v37n33a09.pdf

https://www.maxwell.vrac.puc-rio.br/33211/33211.PDF

https://www.redalyc.org/pdf/2290/229044976010.pdf

http://www.scielo.edu.uy/pdf/cp/v14n2/1688-4221-cp-14-02-e2321.pdf

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