DSM-5 TR E CID-11 – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

A Associação Americana de Psiquiatria (APA) lançou, no dia 18 de março de 2022, o DSM-5-TR (REVISADO), uma versão atualizada e revisada do DSM-5, de 2013.

No campo do autismo, houve apenas uma mudança em relação ao manual original: agora, para se encaixar num quadro de autismo, autistas precisam se encaixar em todas as subcaracterísticas do domínio de dificuldade de comunicação social.

A nova edição do manual acompanhou um comentário do psiquiatra Michael First que gerou debate na comunidade do autismo. Em uma entrevista dada para o The Modern Therapist’s Survival Guide, o médico afirmou que os critérios agora são mais “conservadores”, para evitar um “sobrediagnóstico” e “banalização” do autismo.

O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5ª edição, texto revisado (DSM-5-TR), é recurso imprescindível para o diagnóstico e a classificação de transtornos mentais, seja na prática clínica, seja na pesquisa na área de saúde mental.

Com contribuições de mais de 200 especialistas e baseado na literatura científica mais recente, o DSM-5-TR traz os códigos da CID-10-MC implementados desde 2013 e apresenta um novo transtorno na Seção II – o transtorno do luto prolongado. 

Além disso, os textos de todos os transtornos foram amplamente revisados, incluindo as seções sobre características associadas, desenvolvimento e curso, fatores de risco e prognóstico, questões diagnósticas relativas à cultura, questões diagnósticas relativas ao sexo e ao gênero, marcadores diagnósticos, associação com pensamentos e comportamentos suicidas, diagnóstico diferencial e muito mais.

Este manual é recurso fundamental para psiquiatras e demais profissionais da saúde, incluindo psicólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, bem como assistentes sociais e especialistas forenses e legais.

Já a partir do DSM-5, o Autismo passa a ser chamado de Transtorno do Espectro do Autismo, classificado como um dos Transtorno do Neurodesenvolvimento, caracterizado pelas dificuldades de comunicação e interação social e também os comportamentos restritos e repetitivos.

Critérios diagnósticos do DSM-5 – Transtorno do Espectro Autista

Neste manual diagnóstico, o TEA fica classificado como 299.00 Transtorno do Espectro Autista.

Especificar se: 

• Associado a alguma condição médica ou genética conhecida, ou a fator ambiental; Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental;
• Especificar a gravidade atual para Critério A e Critério B: Exigindo apoio muito substancial, Exigindo apoio substancial, Exigindo pouco apoio;
• Especificar se: Com ou sem comprometimento intelectual concomitante, com ou sem comprometimento da linguagem;
• Os critérios são divididos em A, B, C, D e E com alguns pontos específicos dentro deles. Vamos ver cada um deles separadamente.

CRITÉRIO A

Déficits persistentes na comunicação e interação social em vários contextos como:

• Limitação na reciprocidade emocional e social, com dificuldade para compartilhar interesses e estabelecer uma conversa;
• Limitação nos comportamentos de comunicação não verbal usados para interação social, variando entre comunicação verbal e não verbal pouco integrada e com dificuldade no uso de gestos e expressões faciais;
• Limitações em iniciar, manter e entender relacionamentos, com variações na dificuldade de adaptação do comportamento para se ajustar nas situações sociais, compartilhar brincadeiras imaginárias e ausência de interesse por pares.

CRITÉRIO B

Padrões repetitivos e restritos de comportamento, atividades ou interesses, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes itens, ou por histórico prévio:

Movimentos motores, uso de objetos ou fala repetitiva e estereotipada (estereotipias, alinhar brinquedos, girar objetos, ecolalias);

Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a padrões e rotinas ritualizadas de comportamentos verbais ou não verbais (sofrimento extremo a pequenas mudanças, dificuldade com transições, necessidade de fazer as mesmas coisas todos os dias);

Interesses altamente restritos ou fixos em intensidade, ou foco muito maiores do que os esperados (forte apego ou preocupação a objetos, interesse preservativo ou excessivo em assuntos específicos);

Hiper ou Hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesses incomuns por aspectos sensoriais do ambiente (indiferença aparente a dor/temperaturas, reação contrária a texturas e sons específicos, fascinação visual por movimentos ou luzes).

CRITÉRIO C

Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento, porém eles podem não estar totalmente aparentes até que exista uma demanda social para que essas habilidades sejam exercidas, ou podem ficar mascarados por possíveis estratégias de aprendizado ao longo da vida.

CRITÉRIO D

Esses sintomas causam prejuízos clínicos significativos no funcionamento social, profissional e pessoal ou em outras áreas importantes da pessoa.

CRITÉRIO E

Esses distúrbios não são bem explicados por deficiência cognitiva e intelectual ou pelo atraso global do desenvolvimento.

Critérios diagnósticos da CID-11 – Transtorno do Espectro Autista

Na Classificação Internacional de Doenças Mentais – ONU – CID-11 que foi lançado em janeiro de 2022, o Transtorno do Espectro do Autismo é identificado pelo código 6A02 em substituição ao F84.0, e as subdivisões passam a estar relacionadas com a presença ou não de Deficiência Intelectual e/ou comprometimento da linguagem funcional.

De acordo com as subdivisões, o TEA (6A02), na CID 11, é classificado como:

6A02.0 – Transtorno do Espectro do Autismo sem Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e com leve ou nenhum comprometimento da linguagem funcional.

Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA, não apresentarem Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, havendo apenas leve ou nenhum comprometimento no uso da linguagem/comunicação funcional, seja através da fala, seja através de outro recurso comunicativo (como imagens, textual, sinais, gestos ou expressões).

6A02.1 – Transtorno do Espectro do Autismo com Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e com leve ou nenhum comprometimento da linguagem funcional.

Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual associados a leve ou nenhum comprometimento no uso da linguagem/comunicação funcional, seja através da fala, seja através de outro recurso comunicativo (como imagens, textual, sinais, gestos ou expressões).

Desenvolvimento Intelectual e linguagem funcional fazem parte das novas subdivisões:

6A02.2 – Transtorno do Espectro do Autismo sem Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e com linguagem funcional prejudicada.

Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA, não apresentarem Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, havendo, porém, prejuízo acentuado na linguagem/comunicação funcional em relação ao esperado para a sua faixa etária, seja através da fala (não podendo fazer uso mais do que palavras isoladas ou frases simples), seja através de outro recurso comunicativo (como imagens, textual, sinais, gestos ou expressões).

6A02.3 – Transtorno do Espectro do Autismo com Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e linguagem funcional prejudicada.

Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual associados a prejuízo acentuado na linguagem/comunicação funcional em relação ao esperado para a sua faixa etária, seja através da fala (não podendo fazer uso mais do que palavras isoladas ou frases simples), seja através de outro recurso comunicativo (como imagens, textual, sinais, gestos ou expressões).

6A02.5 – Transtorno do Espectro do Autismo com Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e ausência de linguagem funcional.

Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual associados à ausência de repertório e uso de linguagem/comunicação funcional, seja através da fala, seja através de outro recurso comunicativo.

6A02.Y – Outro Transtorno do Espectro do Autismo especificado

6A02.Z – Transtorno do Espectro do Autismo, não especificado

Importante destacar que o código “6A02.4 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional” ficou de fora da versão final da CID-11.

As subdivisões do TEA na CID 11 permitem maior compreensão da funcionalidade do indivíduo com TEA, um ganho quando pensamos especialmente na importância de diagnósticos e intervenções precoces e assertivas no Transtorno do Espectro Autista (WHO, 2018).

Níveis de suporte e gravidade para o TEA

Ainda dentro dos critérios diagnósticos do DSM-5 para autismo, estão presentes os níveis de gravidade ou necessidade de suporte para as atividades da vida diária.

A partir da 5ª edição, o TEA passa a ser dividido em 3 níveis diferentes: leve, moderado e severo.

Os indivíduos diagnosticados no nível leve de TEA com pouco suporte, precisam de atendimentos da área de saúde como: avaliação e acompanhamento com neurologista ou psiquiatra, psicoterapia, terapia ocupacional, nutricionista, dependendo das áreas que estejam deficitárias. O autismo nunca vem sozinho trás diversas comorbidades no quadro como ansiedade, depressão, TDAH, transtornos motores, transtornos sensoriais, alterações alimentares, dentre outros. A classificação leve indicada o nível de autonomia e independência que a pessoa possa ter. Portanto, TEA ou autismo “leve” , não quer dizer que a pessoa não precise de ajuda de profissionais de saúde.

Na CID-11 (última versão deste manual 2022) os diagnósticos de autismo passam a fazer parte dos Transtornos do Espectro do Autismo (6A02), que podem ser identificados das seguintes formas:

Nível 1 de suporte

Em geral, são pessoas que lidam com dificuldades para manter e seguir normas sociais, apresentam comportamentos inflexíveis e dificuldade de interação social desde a infância.

Podem ser mais difíceis de serem diagnosticados pelo masking, estratégia adotada por muitas pessoas com TEA desde a infância para evitarem bullying, sofrimento psicológico e estresse.

No masking, as pessoas com TEA tentam, a partir da imitação do comportamento de pessoas neurotípicas, esconderem o transtorno e se comportarem da forma que a sociedade espera. Ao longo da vida, autistas que tiveram que recorrer a estratégia para se sentirem seguros sentem ainda mais dificuldade de se expressar livremente, precisando de apoio psicológico para desfazer os efeitos negativos do masking.

Mesmo que tenham um nível maior de autonomia para algumas tarefas, vale lembrar que o autista de suporte 1 não é “menos” autista do que uma pessoa de suporte 2 ou 3.

O autista de nível 1 sente impactos consideráveis do transtorno em seu cotidiano, e continua precisando de terapias e acompanhamento profissional.

‌Níveis de suporte 2 e 3 apresentam déficits mais marcantes na comunicação.

Nível 2 de suporte

Em geral, apresentam comportamento social atípico, rigidez cognitiva, dificuldades de lidar com mudanças e hiperfoco (interesse intenso por determinados objetos, pessoas ou temas).

Nesse nível do espectro, o autista demonstra déficits marcantes na conversação, com respostas reduzidas ou consideradas atípicas. As dificuldades de linguagem são aparentes mesmo quando a pessoa tem algum suporte, e a sua iniciativa para interagir com os outros é limitada.

Nível 3 de suporte

Nestes casos, os indivíduos têm dificuldades graves no seu cotidiano e déficit severo de comunicação, com uma resposta mínima a interações com outras pessoas e a iniciativa própria de conversar muito limitada. Também podem adotar comportamentos repetitivos, como bater o corpo contra uma superfície ou girar, e apresentarem grande estresse ao serem solicitados a mudarem de tarefa.

Autistas nível 2 e 3 de suporte também apresentam uma incidência maior de comorbidades, como depressão, TDAH, TOC, ansiedade, epilepsia, distúrbios do sono, dificuldades de fala, distúrbios gastrointestinais, deficiência intelectual e dificuldades de coordenação motora.

Nível de suporte não resume o autista porque transtorno se manifesta em cada indivíduo de forma diferente.

Vale lembrar que o nível de suporte não consegue definir o autista por completo. Autistas de nível 3 de suporte podem escrever um livro com ajuda de comunicação aumentada, por exemplo, mas não conseguirem ir ao banheiro ou tomarem banho sem ajuda.

Autistas de nível 1 podem ter dificuldades consideráveis de socialização e aprendizado, mesmo que grande parte das pessoas nesse nível do espectro tenha mais autonomia.

Outro exemplo de como cada pessoa com TEA precisa ser analisada de forma personalizada é a deficiência intelectual.

Nem todo autista não verbal possui deficiência intelectual, assim como nem toda pessoa nível 1 de suporte possui altas habilidades e superdotação.

Apenas o acompanhamento terapêutico a longo prazo pode ajudar cada autista a conhecer a sua individualidade e múltiplas capacidades.

Nível 1 de suporte

Em geral, são pessoas que lidam com dificuldades para manter e seguir normas sociais, apresentam comportamentos inflexíveis e dificuldade de interação social desde a infância.

Podem ser mais difíceis de serem diagnosticados pelo masking, estratégia adotada por muitas pessoas com TEA desde a infância para evitarem bullying, sofrimento psicológico e estresse.

No masking, as pessoas com TEA tentam, a partir da imitação do comportamento de pessoas neurotípicas, esconderem o transtorno e se comportarem da forma que a sociedade espera. Ao longo da vida, autistas que tiveram que recorrer a estratégia para se sentirem seguros sentem ainda mais dificuldade de se expressar livremente, precisando de apoio psicológico para desfazer os efeitos negativos do masking.

Mesmo que tenham um nível maior de autonomia para algumas tarefas, vale lembrar que o autista de suporte 1 não é “menos” autista do que uma pessoa de suporte 2 ou 3.

O autista de nível 1 sente impactos consideráveis do transtorno em seu cotidiano, e continua precisando de terapias e acompanhamento profissional.

‌Níveis de suporte 2 e 3 apresentam déficits mais marcantes na comunicação.

Nível 2 de suporte

Em geral, apresentam comportamento social atípico, rigidez cognitiva, dificuldades de lidar com mudanças e hiperfoco (interesse intenso por determinados objetos, pessoas ou temas).

Nesse nível do espectro, o autista demonstra déficits marcantes na conversação, com respostas reduzidas ou consideradas atípicas. As dificuldades de linguagem são aparentes mesmo quando a pessoa tem algum suporte, e a sua iniciativa para interagir com os outros é limitada.

Nível 3 de suporte

Nestes casos, os indivíduos têm dificuldades graves no seu cotidiano e déficit severo de comunicação, com uma resposta mínima a interações com outras pessoas e a iniciativa própria de conversar muito limitada. Também podem adotar comportamentos repetitivos, como bater o corpo contra uma superfície ou girar, e apresentarem grande estresse ao serem solicitados a mudarem de tarefa.

Autistas nível 2 e 3 de suporte também apresentam uma incidência maior de comorbidades, como depressão, TDAH, TOC, ansiedade, epilepsia, distúrbios do sono, dificuldades de fala, distúrbios gastrointestinais, deficiência intelectual e dificuldades de coordenação motora.

Nível de suporte não resume o autista porque transtorno se manifesta em cada indivíduo de forma diferente.

Vale lembrar que o nível de suporte não consegue definir o autista por completo. Autistas de nível 3 de suporte podem escrever um livro com ajuda de comunicação aumentada, por exemplo, mas não conseguirem ir ao banheiro ou tomarem banho sem ajuda.

Autistas de nível 1 podem ter dificuldades consideráveis de socialização e aprendizado, mesmo que grande parte das pessoas nesse nível do espectro tenha mais autonomia.

Outro exemplo de como cada pessoa com TEA precisa ser analisada de forma personalizada é a deficiência intelectual.

Nem todo autista não verbal possui deficiência intelectual, assim como nem toda pessoa nível 1 de suporte possui altas habilidades e superdotação.

Apenas o acompanhamento terapêutico a longo prazo pode ajudar cada autista a conhecer a sua individualidade e múltiplas capacidades.

Fontes:

https://pebmed.com.br/american-psychiatric-association-apa-publica-atualizacao-do-dsm-5/

https://www.paho.org/pt/noticias/11-2-2022-versao-final-da-nova-classificacao-internacional-doencas-da-oms-cid-11-e

https://www.apa.org/pubs

A Psicóloga Marina Almeida é especialista em Transtorno do Espectro Autista. Realizo psicoterapia online ou presencial para pessoas neurotípicas e neurodiversas.

Realizo avaliação neuropsicológica online para diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista em Adultos e TDAH.

Agende uma consulta no WhatsApp (13) 991773793.

Marina S. R. Almeida – CRP 06/41029

Consultora Ed. Inclusiva, Psicóloga Clínica e Escolar

Neuropsicóloga, Psicopedagoga e Pedagoga Especialista

Licenciada no E-Psi pelo Conselho Federal de Psicologia para atendimento de Psicoterapia on-line

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