A autora é psicóloga americana Karisa Barrow, desafia os terapeutas a desconstruir o binário de gênero, identificar e trabalhar com preconceitos e buscar orientação de especialistas em gênero para garantir que “não causemos danos”.
Com tentativas de taxas de suicídio superiores a 40% na comunidade transgênero, é importante que os médicos estejam cientes das questões que os clientes que não estão em conformidade com o gênero trazem para a terapia e que tenham conhecimento sobre a melhor forma de apoiá-los.
A questão da identidade e alteridade do ser
Imagine fazer o seu caminho em um mundo onde sua aparência física deixa os outros desconfortáveis, ansiosos, confusos ou incertos sobre si mesmos. Sua própria presença pode ser percebida como uma ameaça ao senso de self ou orientação sexual de outro indivíduo.
Onde quer que você vá, as pessoas olham para você. Às vezes de forma discreta, muitas vezes descaradamente, deixando-lhe muito pouco espaço para andar livremente pela vida.
As reações que você experimenta dos outros, enquanto resultado de ignorância e às vezes mera “curiosidade”, prejudica você, pois você é percebido como “Um outro estranho”.
Às vezes, as reações das pessoas são mais hostis, resultado de medos conscientes e inconscientes. Isso significa que desviar-se das normas sociais de gênero estabelecido pode ser um “perigo” e você pode ter experiências de ser ofendido verbalmente, ser ignorado, humilhado ou agredido fisicamente, por apenas ser você mesmo.
É assim que é ser um indivíduo não-conformes de gênero ou transgênero vive no mundo de hoje. Embora haja cada vez mais conscientização e tolerância em relação a questões de gênero (comunidade LGBT); em certos segmentos da cultura social em muitos países ou cidades, a verdade é que o nível de incompreensão, ignorância e preconceito que envolve as pessoas que não estão de acordo com a vida criou uma crise de saúde mental em nossa sociedade.
Aqui estão algumas estatísticas do Relatório de 2014 da Fundação Americana para Prevenção ao Suicídio, sobre: “Tentativas de suicídio entre trangêneros e adultos não conformes de gênero”.
Em um grupo de 6.000 indivíduos entrevistados transgêneros foi encontrado os seguintes dados:
- 41% tentaram suicídio
- 60% tiveram seus serviços de saúde negados e / ou recusaram tratamento por seus médicos.
- 57% foram rejeitados por suas famílias e não estavam em contato com eles.
- 69% sofreram falta de moradia.
- 60% a 70% sofreram assédio físico ou sexual por parte de agentes da lei.
- 65% haviam sofrido assédio físico ou sexual no trabalho.
- 78% sofreram assédio físico ou sexual na escola.
Para os indivíduos não-conformes de gênero, a própria natureza de seu senso de “eu” está em um conflito marcado com a identidade de gênero da sociedade “ideais” e roteiros sociais. O prejuízo resultante (transfobia e homofobia), seja explícito ou encoberto, muitas vezes se manifesta em formas de negação, invisibilidade, assédio, intimidação ou, em casos mais extremos, assalto e assassinato. Como se isso não bastasse, as pessoas transgêneras e não-conformes de gênero podem ser ainda mais marginalizadas por sua identidade étnica e racial, status econômico, habilidades físicas e idade.
Práticas discriminatórias são realizadas por provedores que não conseguem se instruir e respeitam, protegem ou oferecem tratamento adequado, imparcial e igual ao cuidado dado a outros clientes.
Todos nós temos uma identidade de gênero e modos diversos nos quais escolhemos nos envolver na autoexpressão.
Nós todos temos uma identidade de gênero e diversas maneiras em que optam por se envolver em auto-expressão.
Nós praticantes precisamos nos tornar fluentes e falar a mesma língua que nossos clientes de gênero não conformes e transgêneros. Ao fazer isso, demonstramos a intenção de promover uma comunicação respeitosa que expresse um intrincado conjunto de pensamentos, ideias e sentimentos associados a sexo, gênero, sexualidade e identidade. A linguagem usada entre essa comunidade diversa é multifacetada porque encontrar palavras para articular noções complexas de identidade é árduo. No entanto, manter-se atualizado com a linguagem que está sendo usada na comunidade de não-conformidade de gênero é uma parte importante de ser não apenas um terapeuta culturalmente competente, mas também um terapeuta empaticamente sintonizado. Essa alfabetização em linguagem também permite que os profissionais de saúde mental entendam conceitos, organizem pensamentos, promovam discussões, troquem ideias e apoiem a comunidade da maneira menos confusa, vergonhosa e prejudicial. A familiaridade com as expressões positivas de identidade e identidade da comunidade não apenas ajuda os clientes a se sentirem compreendidos, como também garante que os terapeutas não confiem nos clientes para educá-los – uma experiência familiar demais para as minorias culturais.
A lista a seguir apresenta uma visão geral muito geral de como entendemos o significado de sexo, identidade de gênero / gênero, papéis de gênero e sexualidade para nossos clientes com diversidade de gênero e para nós mesmos. É importante lembrar que esses termos estão em constante evolução dentro das comunidades de gênero não-conformes, transgêneros, queer ou transexuais, bem como pelos profissionais que pretendem ajudá-los.
As identidades de não-conformidade e transgênero de gênero incluem, mas não se limitam a: Transgênero (TG), feminino para homem (FTM), masculino para feminino (MTF), transgirl ou transboy, menina / mulher (menino natal), menino / homem (menina natal), eles / eles, bigender, gênero fluido, agender, arrastar rei ou rainha, gênero queer, transqueer, queer, dois espírito, cross-dresser, andrógino.
Os termos FTM (feminino para homem) e MTF (masculino para feminino) abrangem um espectro ou continuum daqueles que se identificam como principalmente feminino ou masculino, para aqueles que se identificam em algum lugar no meio ou ambos (por exemplo, queer). Entre esses dois opostos ou “extremos” (feminino e masculino) estão a maioria dos indivíduos não-conformes de gênero.
A orientação sexual de clientes de gênero não conformes e transgêneros é uma identidade separada e nunca deve ser presumida ou presumida. Refere-se ao gênero que é tipicamente romanticamente e à sexualidade atraída (por exemplo, homossexual, heterossexual, bissexual/ pansexual, polissexual, assexual etc.).
Como clínicos, precisamos aprender a perguntar e tratar adequadamente nossos clientes. Mais importante, precisamos desenvolver a capacidade de nos tornarmos conscientes de nossos próprios modos de gênero. Especificamente, precisamos perguntar a todos nossos clientes sobre sua identidade e desenvolvimento de gênero, bem como suas preferências de pronome de gênero.
Os jovens que aparecem em meu consultório frequentemente desafiam esse modelo binário que a maioria de nós está tão acostumada. Pedem para ser chamados(as) de nomes em confromidade a sua identidade atual, que muitas vezes só é aceita em seu grupo de amigos e é negada no ambiente familiar.
As pessoas tendem a se preocupar com o gênero muito antes de a criança nascer. “Você sabe o sexo do seu bebê?” É uma pergunta constante para as mães grávidas. O sexo, neste caso, refere-se estritamente à genitália externa da criança, e não ao seu potencial gênero sexual interno.
O gênero é atribuído no período pré-natal e, a partir desse momento, determina – e limita severamente – expressões e desejos de gênero aceitáveis. O gênero é atribuído no período pré-natal e, a partir desse momento, determina – e limita severamente – expressões e desejos de gênero aceitáveis. Nosso treinamento inicial começa com a seleção de cores de nossos pais para nossos berçários, os nomes que recebemos e as atividades que somos incentivados a desfrutar, e porque queremos seu amor e aprovação, nós emulamos o que é desejado de nós. Nós internalizamos os papéis sociais, comportamentos e crenças atribuídos a nós pela cultura ao nosso redor (incluindo a da nossa família) e pode não saber que qualquer outro modo de ser é possível. Os meninos recebem itens azuis, recebem caminhões de brinquedo e armas, e são solicitados a ser assertivos e confiantes. As meninas usam rosa, recebem bonecas para brincar e são encorajadas a serem empáticas e comprometedoras. Esses comportamentos, crenças e costumes são socialmente construídos – situados no contexto do tempo histórico e cultural.
A jornada de autodescoberta para indivíduos com e sem gênero e transgêneros é trabalhosa e muitas vezes solitária porque, simplesmente, o desejo de se tornar mais congruente com seu “Eu Verdadeiro” no corpo e mente pode exigir uma mudança na identidade física.
As crianças tendem a ser as mais desfavorecidas nesta fase da vida, pois podem ser obrigadas a reprimir seus desejos de brincar com brinquedos “cruzados” de gênero e ficam envergonhadas de admitir suas cores e atividades favoritas (por exemplo, o menino que é proibido de brincar com bonecas e ter um quarto rosa).
À medida que os indivíduos que não se conformam com o gênero se tornam mais aflitos psicologicamente, muitas vezes sentem a necessidade de ter uma experiência mais congruente de seus “Eus” internos e externos. Eles podem precisar primeiro adotar uma transição social – escolhendo um nome alternativo que reforce seu gênero identificado internamente, vestindo-se de maneira estereotipada que apoie sua identificação de gênero e se engaje em comportamentos “cruzados” de gênero. Em minha experiência clínica, quando recebem permissão e apoio, crianças, jovens e adultos com não-conformidade de gênero tendem a se tornar menos ansiosos, deprimidos e com menor chance de apresentarem uma disforia de gênero como resultado.
No entanto, alguns indivíduos não-conformes e transgêneros de gênero têm uma necessidade persistente de modificar ou fazer a transição dos atributos físicos de seu corpo para o oposto de seu gênero de nascimento atribuído. Esse processo é muitas vezes confuso demais para a maioria das pessoas, e é especialmente difícil porque a expressão e os comportamentos de gênero são tipicamente o marcador de identificação inicial para organizar as experiências relacionais entre os outros. Mas, tais procedimentos não são algo fácil, há necessidade de uma equipe multidisciplinar para acompanhar o cliente: acompanhamento com endocrinologista – para avaliação hormonal e prescrição, médico ginecologista – para avaliação dos órgãos internos femininos, médico urologista – para avaliação dos órgãos internos masculinos, psiquiatra – no caso de necessitar de medicação para quadros de sofrimento mental presente, acompanhamento psicoterápico com psicólogo – cuidados com a saúde mental do cliente para lidarem com todos os processos identitários, familiares, sociais e culturais da realidade e ou cuidar de quadros de sofrimento mental concomitantes e orientação jurídica para alteração dos documentos legais.
Muito casos de pacientes em não conformidade de gênero e transgêneros apresentam também depressão, transtorno de personalidade borderline, transtorno de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno fóbico, e precisam de acompanhamento psicoterápico e psiquiátrico.
As famílias destas crianças, adolescentes precisam de apoio psicoterápico para conseguirem enfrentar toda transição e lutos das etapas que o filho(a) irá enfrentar e precisar de aceitação e apoio familiar. Na maioria dos caos a família não consegue compreender, o preconceito, as angustias dos pais acabam sendo fonte de sofrimento. Infelizmente, na maioria dos casos, os pais usualmente não buscam psicoterapia e ou apoio de orientação psicológica para entenderem o sofrimento do filho(a) e elaborarem a aceitação.
Os clientes com quem trabalho muitas vezes desejam mudanças corporais não apenas para se sentirem mais congruentes com seu eu interior, mas com a esperança de terem experiências e relacionamentos como realmente são. Por exemplo, meus clientes transexuais FTM usam binder para achatar e conter seus seios para que eles não sejam reconhecidos erroneamente. Essa experiência de congruência tende a reduzir as experiências intrapessoais e interpessoais disfóricas de gênero, depressão, tentativas de suicídio, crises de ansiedade.
Nossos clientes transgêneros precisam de apoio adicional em torno do uso de intervenções físicas, acompanhamento de equipe multidisciplinar como explicado anteriormente, por isso é ainda mais importante que tenhamos a dimensão da complexidade destes casos.
Disforia de Gênero
A nova adição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – (DSM-V), lançado em maio de 2013, removeu o diagnóstico de Transtorno da Identidade de Gênero e reclassificou a Disforia de Gênero como uma condição clínica que clientes com problemas de gênero, transgêneros e transexuais podem experimentar.
Os sintomas disfóricos de gênero surgem quando o autoconceito e o gênero expressos em relação ao gênero atribuído são “incongruentes”.
O sofrimento psicológico resultante desses conflitos internos e externos podem levar à disforia, à depressão e a uma série de outras condições comumente experimentadas pelos transexuais ou indivíduos não-conformes de gênero. Esse tumulto é frequentemente criado internalizando o “olhar” do mundo ao seu redor, ou seja, eles experimentam um grande desconforto psicológico por serem publicamente enganados. Também é importante notar que muitos clientes de gênero não conformes e transgêneros não experimentam disforia de gênero.
Questões da clinica:
- Como podemos determinar se uma criança/jovem é um candidato apropriado para a transição social, bloqueadores hormonais ou até mesmo intervenções hormonais cruzadas?
- Como podemos determinar se a criança/jovem é um candidato apropriado para a cirurgia de redesignação genital, o que geralmente é irreversível?
- Como pensamos sobre suas opções de fertilidade e futuros planos familiares para as quentões de não conformidades de gênero e transgênero?
- Como podemos ajudar uma criança/jovem transgênero atribuída à mulher no nascimento que iniciará o primeiro período menstrual?
todas estas questões ainda não temos respostas, cada caso é sempre único e dependerá da avaliação, do histórico e condições emocionais do cliente e da família para as decisões e procedimentos.
Uma série de outras condições emergem em crianças/jovens não-conformes de gênero, particularmente quando suas famílias não são capazes de fornecer o apoio emocional, aceitação e o amor incondicional que são necessários para que elas prosperem e elaborem suas transições de identidade. Por isso há necessidade de psicoterapia do cliente e apoio psicoterápico familiar. Estes comportamentos destas crianças/jovens não conformes de gênero incluem problemas escolares, problemas de adaptação social, depressão, transtornos de ansiedade, trauma, dependência de substâncias químicas (uso de drogas lícitas e ilícitas – álcool, maconha, cocaína, outras), comportamentos promíscuos e patologia caracterológica (comportamentos em mentir, dissimular, manipulações, cinismo, roubo, etc).
Os médicos devem estar cientes de que as famílias também devem ser educadas sobre questões transgêneras, aprender habilidades para lidar com a mudança de gênero da criança/jovem e serem capazes de se enlutarem e buscar apoio social e emocional para si mesmas. E, é claro, muitos clientes podem ter outras condições concomitantes, como os transtornos do espectro do autismo, que estão além do escopo deste artigo.
Ao tratar um cliente com uma identidade de gênero ou transgênero, os clínicos podem se envolver em algumas situações exclusivas desses clientes. Eles podem ser solicitados a avaliar e substanciar o preparo de um cliente para várias intervenções biomédicas – geralmente envolvendo o Teste de Vida Real / Experiência Real ou uma Avaliação de Prontidão de Gênero/ Avaliação Física e Hormonal – que envolve encorajar um cliente não-conforme a começar a viver em seu papel de gênero e, em seguida, avaliar o impacto dessa experiência. Por exemplo, alguns clientes podem experimentar uma redução no sofrimento disfórico de gênero, enquanto outros – dizem aqueles cujo contexto familiar ou familiar é hostil à sua não-conformidade – podem apresentar um aumento nos sintomas. Embora essa avaliação não seja mais necessária pelo Padrões de Cuidados para a Saúde de Pessoas Não Conformadas, Transexuais e de Gênero, Transexuais, publicados pela Associação Profissional Mundial para Saúde Transgênera, muitos provedores de serviços médicos e agências de seguros exigem este protocolo para darem a cobertura do plano de saúde.
A psique de um indivíduo transgênero ou não-de-gênero e os problemas que eles enfrentam são muito complexos – e às vezes complicados – com complicações nos domínios psicológico, médico, legal e social. Devido a essa complexidade e à gravidade de seu sofrimento, ela não deve ser deixada apenas nas mãos de clientes para educar seus médicos, nem esses clientes devem ser colocados na posição vulnerável de confiar na empatia de seu clínico para determinar se receberão o cuidado que eles exigem. Um médico ignorante que responda negativamente a tais clientes – mesmo que seja apenas em um nível inconsciente – pode causar danos incalculáveis e tornar muito mais difícil para os clientes procurar a ajuda de que precisam tão desesperadamente.
Diane Ehrensaft, PhD, diretora de Saúde Mental do Centro de Gênero da Criança e do Adolescente de São Francisco, e seus colegas estão fazendo um trabalho inovador nessa área, colmatando a lacuna entre teoria desenvolvimentista, biológica e psicanalítica usando o que ela chama de “Gênero Modelo Afirmativo”. Ela se baseia nas ideias de Winnicott de verdadeiro self de gênero e falso self de gênero ao formular sua noção de criatividade de gênero para entender melhor as crianças, jovens e adultos com e sem gênero e transgêneros. A Psicanalista argumenta contra a rotulação de indivíduos não-conformes de gênero como disfóricos e, em vez disso, vê suas variadas expressões de gênero como fluídas, dinamicamente entrelaçadas entre biologia, desenvolvimento, afetos, socialização e contexto cultural no tempo. Portanto, o sexo não é binário e pode mudar ao longo da vida de qualquer ser humano.
Entender as questões que os clientes não-conformes enfrentam cria a possibilidade de um tratamento autêntico e sintonizado, que pode ser uma verdadeira experiência emocional corretiva. Ter a competência e a confiança para administrar uma Avaliação de Prontidão para a Vida Real / Gênero pode fazer toda a diferença na vida de nossos pacientes, permitindo que eles façam a transição social e integrem sua identidade de gênero com outros aspectos de si mesmos. Pensar no cliente como um todo é fundamental para seu bem-estar geral.
Somente quando nós, clínicos, lidarmos com nossa própria identidade de gênero, comportamentos e atitudes, podemos começar a utilizar nossas habilidades de avaliação no desenvolvimento de impressões diagnósticas, identificar e observar nossos sentimentos contratransferenciais e implementar intervenções de tratamento que levem a um sentido interno e externo equilibrado e de auto que melhora a qualidade de vida geral de um cliente.
Encorajo todos os meus colegas a se tornarem mais conscientes de suas próprias identidades, valores e crenças, e particularmente a confrontar seus medos e preconceitos ao trabalhar com indivíduos transgêneros.
Nós também não devemos presumir que clientes não-conformes de gênero estão vindo até nós por causa de sua identidade sexual ou de gênero e estejam abertos para criar nossas hipóteses sobre as necessidades e desejos de nossos clientes. Vamos refletir com precisão a verdadeira condição clínica com a qual a luta do nosso cliente. Como observei no começo deste artigo: imagine-se fazendo o seu caminho no mundo onde seu próprio senso de ser deixa os outros ansiosos, confusos e incertos de si mesmos. Ao nos tornarmos culturalmente competentes, estaremos mais aptos a fornecer uma abordagem empática ao tratamento que considere uma série de expressões e comportamentos não-conformes de gênero como saudáveis, como uma autêntica identidade de gênero e apresentação corporal, embora variante das expectativas da sociedade.
As reflexões sobre a teoria do desenvolvimento de gênero, as condições diagnósticas e as implicações do tratamento clínico devem incluir o papel do clínico como um guardião do corpo, coração e mente de gênero autodeterminados do outro.
A exploração da relação transferência-contratransferência é primordial, independentemente de você ser um Psicanalista do caso, um médico ou um psicoterapeuta. Vamos “brincar” com o gênero e, em nossa jornada, descobrir o caleidoscópio de possibilidades tanto para os clientes quanto para nós mesmos. Como profissionais de saúde, é nossa responsabilidade social mudar o papel do clínico como detentor do saber, mas proporcionar um vinculo terapêutico seguro, continente, respeitoso e amoroso que ofereça uma maneira de os clientes integrarem sua identidade e afetos numa relação de confiança a sua subjetividade singular.
Recomendações para a prática clínica
- Pergunte aos seus clientes sobre sua identidade de gênero e pronome preferido e ou nome que desejam ser tratados.
- Explore sua experiência interna e como isso os afeta interpessoalmente.
- Promover o desenvolvimento múltiplo e integrado da identidade: raça, etnia, gênero, classe, sexualidade, profissão, etc.
- Educar os pais sobre a importância de não patologizar a expressão de gênero de seus filhos.
- Orientar os pais e ou família a buscarem apoio psicoterápico ou psicoterapia.
- Intervenções de tratamento devem incluir e permitir que as crianças/jovens possam ter um espaço para explorar sua expressão de gênero.
- Os pais precisam saber que tudo isso leva muito tempo e que cada caso de não conformidade de gênero é único.
- Trabalhe em conjunto com uma equipe multidisciplinar para atender melhor seu cliente.
- Lembre-se: não-conformidade de gênero é uma expressão natural do desenvolvimento e da experiência humana.
Fontes:
Relatório do Grupo de Trabalho da APA sobre Identidade de Gênero e Variação de Gênero .
Alcançando a Integração Ótima de Identidade de Gênero para Pacientes Adultas Transgênero de Mulheres para Homens: Um Guia Psicanalítico Não Convencional para Tratamento (2008), Karisa Barrow.
Gênero nascido, gênero criado: criação de crianças saudáveis e não-conformes de gênero (2011), Diane Ehrensaft.
A Criança Transgênero: Um Manual para Famílias e Profissionais (2008), Stephanie Brill & Rachel Pepper.
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Marina S. R. Almeida
Consultora Ed. Inclusiva, Psicóloga Clínica e Escolar
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