AUTISMO, TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO E TDAH EM ADULTOS

O autismo é caracterizado por dificuldades de interação social e comunicação neurotípicas; e uma tendência a se autorregular por meio da repetição e da rotina (ou seja, interesses especiais e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo).

O autismo é a condição de desenvolvimento que mais cresce, e as taxas de prevalência são de cerca de 2,8% (entre crianças de 3 a 17 anos) (Pesquisa Nacional de Saúde Infantil).  

O TDAH é caracterizado pela dificuldade em regular a atenção e dificuldade com hiperatividade/impulsividade (American Psychiatric Association 2013).

Estima-se que o TDAH tenha uma taxa de prevalência de 5-11% (Allely, 2014 ; Visser et al., 2014)

TDAH E AUTISMO CONCOMITANTES: ENTENDENDO A GENÉTICA

A compreensão da sobreposição genética e fenotípica (expressão característica) do TDAH/Autismo é relativamente nova.

Até recentemente, se um paciente apresentasse sintomas de ambas as condições, o médico tinha que escolher qual diagnóstico se encaixava melhor.

Até o DSM-5, o diagnóstico de Autismo impedia o diagnóstico de TDAH (Taurines et al., 2012). Felizmente, isso foi atualizado no DSM-5, ambas as condições agora podem ser diagnosticadas.

Então, na história de evolução diagnóstica considerar a sobreposição de TDAH e Autismo é relativamente novo. 

• Estudos recentes demonstraram uma sobreposição fenotípica, genética e neurobiológica significativa entre TDAH e autismo (Sokolova et al., 2017) .
• Estima-se que entre 22-83% das crianças autistas atendem aos critérios para TDAH ( Sokolova et al., 2017).
• Aproximadamente 30-65% das crianças com TDAH têm traços autistas significativos (Sokolova et al., 2017) .
• Estudos com gêmeos e estudos familiares mostram consistentemente uma sobreposição genética substancial entre as duas condições. Há aproximadamente uma sobreposição de 50-72% de fatores genéticos contribuintes (Sokolova et al., 2017) .
• Embora a coocorrência seja comum, também é comum ver traços elevados de TDAH nos autistas ou traços autistas elevados para o TDAH. Uma pessoa pode não atender aos critérios de ambos e ainda assim ter uma sobreposição significativa de traços. Suspeito que “TDAH puro” ou “Autismo puro” seja a exceção, não a norma. 

SOBREPOSIÇÃO GENÉTICA

Existem várias hipóteses sobre esta coocorrência comum, (Leitner et al., 2014) levantam a hipótese de que eles compartilham uma etiologia genética comum.

Esta hipótese é apoiada por estudos com gêmeos que sugerem uma sobreposição genética substancial (aproximadamente 50-72% de sobreposição). Essa teoria sugere que a genética explica por que o TDAH/Autismo comumente ocorre em indivíduos e famílias em taxas tão altas (Leitner et al., 2014 ;  Rommelse et al., 2010). 

Além disso, as evidências apontam para uma forte sobreposição neurobiológica, (Sokolova et al., 2017) sugerem que as vias biológicas envolvidas no controle da atenção (desatenção e dificuldade de troca de tarefas) podem ser um fator chave para entender a sobreposição genética entre essas condições.

SOBREPOSIÇÃO DE CARACTERÍSTICA

O TDAH e o autismo, classificados como condições do neurodesenvolvimento, afetam a forma como o cérebro processa a entrada sensorial e os processos cognitivos. Ambos afetam o funcionamento executivo, os processos de atenção e o processamento sensorial.

Algumas das sobreposições: 

Dificuldades de Funcionamento Executivo

Os desafios do funcionamento executivo são características centrais do TDAH e do autismo. Os desafios podem incluir dificuldade em organizar tarefas, permeabilidade de objetos, memória, foco, tomada de decisão e regulação da atenção.

Dificuldades Sociais

Ambos os grupos muitas vezes lutam para captar pistas sociais, mas muitas vezes por razões diferentes. Para a pessoa com TDAH, isso pode estar relacionado à desatenção e impulsividade. Para a pessoa Autista, está mais frequentemente relacionado a dificuldades em captar intuitivamente pistas sociais/linguagem corporal/compreensão fingida e dificuldade com a troca de tarefas (a comunicação social envolve considerar várias tarefas ao mesmo tempo).

Problemas de interocepção

Interocepção, o “8º sistema sensorial”, refere-se à capacidade de sentir sinais internos. Por exemplo, sinais associados à eliminação, fome, sede e emoções são exemplos de interocepção. A interocepção é parte integrante da capacidade de regular as emoções.

Uma pessoa com baixa interocepção terá mais dificuldade em registrar e responder de forma flexível aos seus estados internos e emoções. Embora os resultados entre pessoas com TDAH sejam mais variados, há pesquisas que sugerem que tanto pessoas com TDAH quanto os autistas lutam com a interocepção em taxas mais altas do que o público em geral. Para a pessoa com TDAH, não está claro se os sinais são fracos ou se talvez a dificuldade com a regulação da atenção torne difícil focar e atender aos sinais de interocepção.

Percepção do tempo

Parcialmente associado à interocepção, o TDAH e os autistas costumam ter uma percepção alterada do tempo, às vezes chamada de “cegueira do tempo” (Carmelo et al., 2020 ).

Sensibilidades sensoriais

As sensibilidades sensoriais são comuns tanto no TDAH quanto no autismo e estão relacionadas à forma como o cérebro processa a entrada sensorial.

Hiperatividade/Movimentos Repetitivos (Stimming)

Stimming (movimento repetitivo) para regular é comum entre pessoas autistas e pessoas com TDAH. Além disso, a inquietação do TDAH pode se parecer muito com o stimming visto no contexto do autismo. Geralmente nas pessoas com TDAH estão presentes os tiques motores.

Hiperfocos/Interesses Restritos

A hiperfixação ou o hiperfoco (particularmente porque se concentram em nossas paixões e interesses restritos, ou seja, sistema nervoso baseado em interesses são comuns entre pessoas com TDAH e autistas.

O hiperfoco, visto no contexto do TDAH, pode se parecer muito com a hiperfixação. As paixões do TDAH podem se parecer muito com os interesses restritos dos autistas.

Regulação Emocional

Devido a vários fatores, como circuitos cerebrais (amígdalas mais sensíveis), problemas de interocepção, sistemas nervosos mais rígidos e processamento sensorial, tanto as pessoas com TDAH quanto os autistas podem lutar para regular e acalmar emoções intensas.

Disforia de sensibilidade à rejeição

Disforia de sensibilidade à rejeição é comum entre pessoas com TDAH e os autistas.

Riscos psicossociais compartilhados

Além de ter circuitos cerebrais, traços e sintomas compartilhados, também compartilhamos riscos psicossociais e experiências semelhantes. 

Dependências/Adições

As dependências e adições são comuns entre pessoas com TDAH e autistas e pode estar relacionado a uma tendência a se automedicar, acalmar o sistema nervoso hiperativo, regular experiências sensoriais ou pode ocorrer no contexto de depressão/ansiedade concomitantes.

Vários estudos mostraram uma correlação entre TDAH, abuso de drogas e alcoolismo. Estima-se que o TDAH seja 5 a 10 vezes mais comum entre alcoólatras adultos. Entre os adultos em tratamento por abuso de álcool e substâncias, a taxa de TDAH é de cerca de 25% (WebMD)

Smith et al., 2002 descobriram que aproximadamente 25% dos adultos e 30% dos adolescentes que recebem tratamento para transtorno alcoólico têm TDAH (para referência, aproximadamente 2-5% dos adultos e 3-7% das crianças têm TDAH).

Um estudo recente na Suécia descobriu que pessoas autistas com quocientes inteligentes (QI) médios a altos tinham duas vezes mais chances de lutar contra o vício em álcool ou outras drogas. Entre os autistas, as drogas às vezes são usadas para lidar com o estresse social e problemas sensoriais (Szalavitz). Há também uma alta prevalência de impulsividade comportamental/vício em compras, jogos de azar e jogos na internet entre os autistas (Szalavitz).

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO, AUTISMO E TDAH

Ambos têm taxas significativamente mais altas de Transtorno Obsessivo Compulsivo – TOC, e circuitos neurais semelhantes estão envolvidos em todas as três condições. 

As taxas de prevalência de TOC entre pessoas com TDAH são estimadas em cerca de 30% (Geller et al., 2002) e estima-se que 25% das pessoas com TOC tenham TDAH (Walitza et al., 2008).

Especula-se que uma proporção maior de pessoas com TOC também possa ser autista. Um estudo de base populacional na Dinamarca encontrou ligações familiares entre TOC e autismo. Eles descobriram que as pessoas diagnosticadas com autismo tinham duas vezes mais chances de serem diagnosticadas com TOC mais tarde na vida. E as pessoas diagnosticadas com TOC tinham quatro vezes mais chances de serem diagnosticadas com autismo mais tarde na vida (Meier et al., 2015).

Automutilação e suicídio

O comportamento de automutilação e a tendência ao suicídio são altos entre os dois grupos.

O risco é provavelmente amplificado entre pessoas com TDAH e autistas com outras identidades marginalizadas. A automutilação (meltdown) pode ocorrer como uma tentativa de regular a sobrecarga sensorial ou pode ser usada como uma tentativa de regular emoções difíceis. 

 A automutilação é alarmantemente alta entre meninas com TDAH.  As meninas são mais propensas a internalizar muitos de seus sintomas de TDAH.

O risco de comportamento de automutilação é maior entre aqueles com TDAH tipo combinado.

Allely, 2014 ; Hinshaw et al., 2012  descobriram que o comportamento de automutilação ocorreu a uma taxa de 69% entre adolescentes com TDAH (em comparação com 32% sem TDAH).

A automutilação também foi observada como mais comum entre meninas autistas e autistas-trans/gênero-diversas (Dudas et al., 2017 ).

Pesquisas anteriores mostraram consistentemente uma conexão entre TDAH e suicídio. A correlação foi forte tanto para homens quanto para mulheres (Allely, 2014). 

Hurtig et al., 2012  avaliaram a relação entre TDAH e comportamento suicida e automutilação em adolescentes. Eles descobriram que, quando comparados aos adolescentes sem TDAH, os adolescentes com TDAH experimentam mais ideação suicida (57% em comparação com 28%). 

As taxas são igualmente altas entre os autistas – um estudo longitudinal recente envolvendo 6,5 milhões de pessoas descobriu que os autistas eram três vezes mais propensos a tentar o suicídio e morrer por suicídio. O suicídio foi mais elevado entre as mulheres e aquelas com Transtorno Afetivo Bipolar – TAB concomitante, como ansiedade ou depressão ( Sul et al.).

Gênero e Diversidade Sexual – Neurodivergentes

As pessoas Autistas e pessoas com TDAH são mais propensas do que neurotípicos serem de gênero diverso, e pessoas de gênero diverso são mais propensas a ter TDAH ou serem autistas do que pessoas cisgênero.

Pessoas que não se identificam com o sexo que lhes foi atribuído no nascimento são 3-6 vezes mais propensas a serem autistas do que pessoas cisgênero (TDAHs (Warrier et al., 2020).

Em um estudo feito por  Strang et al. 2014, a variância foi 7,59 vezes mais comum entre os autistas e 6,64 vezes mais entre pessoas com TDAH (Strang et al. 2014).

Da mesma forma, os autistas são mais propensos a não serem heterossexuais do que a população em geral (Sarris). Enquanto a população em geral tem 4,5% (pesquisa Gallup), uma taxa de 15-35% se identifica como LGBTQIA+.

A prevalência de LGB é 2 a 3 vezes maior (que a população geral) entre os Autistas. Vários estudos sugerem que homens autistas são mais propensos a serem heterossexuais do que mulheres autistas (Dewinter et al., 2017;  George e Stokes, 2018 ).

Da mesma forma, Barkley, RA, Murphy, K., & Fischer, M. (2008) descobriram que pessoas com TDAH eram mais propensas a se identificar como não-heterossexuais e mais propensos a se identificar como bissexuais do que pessoas neurotípicas.

Distúrbios alimentares

Ambos grupos TDAH e Autistas são mais propensos a lutar com transtornos alimentares; a anorexia parece ser mais comum do que a bulimia entre os autistas, enquanto as taxas de anorexia e bulimia são aproximadamente iguais entre as pessoas com TDAH  (Bleck et al., 2015).

Biederman et al., 2007,  descobriram que as meninas com TDAH eram 3,6 mais propensas a ter um transtorno alimentar. 

As meninas com TDAH podem ser mais propensas à bulimia do que as meninas autistas. Meninas com TDAH foram 5,6 vezes mais propensas a ter bulimia do que a população geral  (Biederman et al., 2007) . Da mesma forma,  Bleck et al., 2015  descobriram que o TDAH tinha uma taxa significativamente maior de transtornos alimentares (4,2%) do que a população sem TDAH (2,0%) e tinha 2,8 vezes mais probabilidade de ter um transtorno alimentar. 

Embora as taxas variem, a maioria dos pesquisadores concorda que cerca de 23% das pessoas diagnosticadas com anorexia nervosa são autistas. No entanto, muitos concordam que esta é provavelmente uma sub-representação devido ao fato de que o TEA muitas vezes não é diagnosticado nessa população (Westwood e Tchanturia).

Vitimização Sexual

Ambos os grupos têm taxas elevadas de vitimização de pares. Isso acontece em taxas ainda mais altas entre TDAH/autistas com identidades marginalizadas adicionais. 

TDAH: Traços de TDAH, particularmente hiperatividade-impulsividade, estão correlacionados com um risco aumentado de vitimização por pares (Papadopoulos et al., 2021).

Humphrey et al., 2007 também encontraram uma correlação entre a vitimização dos pares e o TDAH.

As taxas de vitimização foram excepcionalmente altas entre meninas com TDAH (Wiener e Mak, 2009).

Pesquisas recentes demonstraram que indivíduos e mulheres autistas Trans/Gênero-Diversos são mais propensos a serem sobreviventes de vitimização violenta. Alguns fatores de risco incluem o desafio no raciocínio social, falta de pistas contextuais e uma tendência a levar as coisas literalmente.

Em um estudo, adultos autistas eram 7,3 vezes mais propensos a endossar ter sofrido agressão sexual de um colega durante a adolescência (Weiss e Fardella).

Condições de Saúde Mental Coocorrentes

Ambos os grupos têm um risco elevado de ter transtornos de humor concomitantes, como depressão e ansiedade. De acordo com um estudo, 79% dos autistas preencheram os critérios para uma condição psiquiátrica concomitante pelo menos uma vez na vida (Lever e Geurts).

O Transtorno Afetivo Bipolar – TAB pode ser concomitante em algumas pessoas com TDAH, sendo um grande desafio clínico para fazer o diagnóstico diferencial.

Enquanto as crianças com TDAH representam apenas 3 a 7% da população, elas representam 50% das crianças que recebem tratamento psiquiátrico (Smith et al., 2002) .

A depressão ocorre concomitante com o TDAH em adultos em 9% a 50% dos casos, complica a avaliação clínica e o manejo do TDAH (McIntosh et al., 2009).

Além disso,  Almeida et al., 2007  encontraram taxas mais altas de TDAH em adultos que estão participando de atendimento psiquiátrico ambulatorial. Embora se estime que o TDAH afete 4,4% da população adulta, a prevalência entre os adultos que recebem atendimento psiquiátrico ambulatorial foi de 8,5% para homens e 21,6% para mulheres.  

COMO INDENTIFICAR A DIFERENAÇA

Dado o alto nível de sobreposição e tendência de uma pessoa ter TDAH e traços autistas, pode ser difícil distinguir entre os dois.

Aqui estão algumas considerações que o clínico deve ter em mente ao trabalhar com um cliente com suspeita de TDAH/Autismo.

Diferenças sociais

A fim de desvendar os critérios A do autismo (dificuldades sociais), você precisará gastar tempo aqui provocando a natureza das dificuldades sociais, pois os itens do Critério – (A) para o autismo podem parecer dificuldades sociais do TDAH e vice-versa. Embora ambos os grupos experimentem dificuldades sociais, eles diferem em natureza.

Aqui estão algumas coisas a serem consideradas:

Quais são os mecanismos subjacentes às dificuldades sociais?

Sokolova et al., 2017  descobriram que a dificuldade de socialização estava mais ligada à impulsividade e desatenção no contexto do TDAH. Enquanto para os autistas, os desafios sociais estão ligados à dificuldade de interpretar as pistas sociais. As pessoas com TDAH serão capazes de ler pistas sociais quando puderem se concentrar. Autistas têm mais dificuldade inerente em fazer isso intuitivamente. 

Outras diferenças sociais podem incluir: pessoas com TDAH são mais propensos a falar excessivamente, interromper os outros e não ouvir o que está sendo dito, enquanto os autistas são mais propensos a “lutar” com conversas e usar a linguagem de forma repetitiva, robótica e racionalizada (Sokolova et al. , 2017). 

Motivação Social: Em média, pessoas com TDAH tendem a ter mais motivação social do que os autistas.  

Perfil Cognitivo

Tecnicamente, não existe um “perfil cognitivo” para TDAH ou autismo e, portanto, o seguinte deve ser tratado como um ponto de dados. Comumente, a memória de trabalho é afetada pelo TDAH e a velocidade de processamento é afetada pelo Autismo. No entanto, não é incomum que ambos sejam impactados no contexto do autismo ou TDAH.

Há algumas pesquisas que sugerem que a velocidade de processamento pode ser afetada no tipo desatento com TDAH, enquanto não é afetada no tipo combinado com TDAH ( Kubo et al., 2017 ).

Memória de trabalho/velocidade de processamento: Em geral, a memória de trabalho é impactada no contexto do TDAH (Papadopoulos et al., 2021). A memória de trabalho refere-se à capacidade de manter a informação em mente e manipulá-la. É por isso que pode ser mais desafiador para pessoas com TDAH codificar novas informações ou porque eles podem achar difícil não interromper alguém (eles temem perder o pensamento); eles podem até interromper-se no meio da frase com um novo pensamento.

Velocidade de Processamento: A velocidade de processamento diz respeito à rapidez com que recebemos novas informações e podemos cancelar estímulos desnecessários. A velocidade de processamento também pode ser afetada no contexto do TDAH (a pesquisa é mista, no contexto da hiperatividade, a velocidade de processamento pode ser muito rápida ou, alternativamente, a velocidade de processamento pode ser mais lenta).

A velocidade de processamento é bastante consistentemente associada ao autismo. Particularmente quando uma pessoa é solicitada a mudar de horário (alterar tarefas), a velocidade de processamento tende a ser menor para Autistas. Essa também é uma das razões pelas quais a socialização pode ser mais difícil para nós (porque estamos processando as informações mais lentamente).

Avalie como a pessoa navega pelas interrupções para a rotina

Muitos dos itens do Critério – (B) para Autismo podem se parecer com TDAH (sensibilidades sensoriais, interesses restritos podem parecer hiperfixação/hiperfocos e movimentos repetitivos/stimming/tiques podem parecer hiperatividade). Uma das coisas que distinguem autismo de TDAH é como a pessoa se adapta à mudança (critério B item 2).

Você vai querer ver como a pessoa responde a uma mudança inesperada. Certifique-se e diferencie como a pessoa responde à mudança que é autoiniciada (a pessoa decidiu mudar sua rotina) versus a mudança que vem de uma fonte externa (uma mudança forçada ou inesperada).

Para o autista, a mudança inesperada que vem de fora de nós pode causar intensa irritabilidade, ansiedade e estresse. O cérebro com TDAH geralmente busca dopamina, excitação e mudança. O cérebro autista anseia por semelhança, rotina e repetição. Compreender esse aspecto da experiência de uma pessoa será fundamental.

Comportamentos repetitivos x hiperativos

Comportamentos repetitivos podem, às vezes, ser confundidos com hiperatividade. Para entender a diferença, o clínico precisa entender a função por trás do comportamento e, quando possível, entender a experiência interna da pessoa (Sokolova et al., 2017) .

Descartar Autismo/Traços Autistas/Fenótipo Ampliado do Autismo

Sempre que avaliar para uma condição, rastreadores de rotina para a outra devem sempre ser incluídos.

Também deve-se considerar a Alexitimia no diagnóstico clínico de pessoas com acentuada dificuldade ou incapacidade para expressar emoções e significa “sem palavras para as emoções”.

Por causa da sobreposição significativa de características, é importante que a avalição possa ser realizada por um profissional de saúde especializado em Autismo e TDAH.

Fontes:

Bleck, J.R., DeBate, R.D. & Olivardia, R. The Comorbidity of ADHD and Eating Disorders in a Nationally Representative Sample. J Behav Health Serv Res 42, 437–451 (2015). https://doi.org/10.1007/s11414-014-9422-y

Butwicka, A., Långström, N., Larsson, H. et al. Increased Risk for Substance Use-Related Problems in Autism Spectrum Disorders: A Population-Based Cohort Study. J Autism Dev Disord 47, 80–89 (2017). https://doi.org/10.1007/s10803-016-2914-2

Dewinter, J., De Graaf, H., & Begeer, S. (2017). Sexual Orientation, Gender Identity, and Romantic Relationships in Adolescents and Adults with Autism Spectrum Disorder. Journal of autism and developmental disorders, 47(9), 2927–2934. https://doi.org/10.1007/s10803-017-3199-9

A Psicóloga Marina Almeida é especialista em Transtorno do Espectro Autista. Realizo psicoterapia online ou presencial para pessoas neurotípicas e neurodiversas.

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